肺癌的基因分型：新的机会，新的挑战

Ernest

, Q4 q' w8 X  P7 ?8 F$ V; N+ M' m/ O" j" P* ?9 i$ I
导读 我们当前治疗肺癌患者的方法是实施前期基因分型，预先发现可以使用特异疗法治疗的畸变或者可以指导患者针对这些畸变进行特殊药物的临床试验。不过基因分型不是一个简单的检测。该检测需要由一位经验丰富的分子病理学家解释，基因分型结果比血液检测结果更像病理报告。 % p0 k2 u/ b2 A3 }: b

0 b, N1 M& r9 o2 V, c# s5 R
) H/ z! e) j9 H! x. V
0 i; [' r/ R' U5 i4 }
1 c  J# t$ h1 J5 K3 D8 v% S0 F% N我们当前治疗肺癌患者的方法是实施前期基因分型，预先发现可以使用特异疗法治疗的畸变或者可以指导患者针对这些畸变进行特殊药物的临床试验。
+ q1 }" P" m( Q' C6 v& N: W" G1 f6 j% i) G/ H, [& h
这是一个快速发展的领域。美国国立综合癌症网络（NCCN）指南建议测试多种畸变，特别是表皮生长因子受体（EGFR）的基因突变和间变性淋巴瘤激酶（ALK）基因的重组。
* C: d0 M8 W0 \0 W$ h; }
4 p. n  `% o& L4 w) A( {( \: O我们对所有腺癌、大细胞癌甚至鳞状上皮癌，特别是从不吸烟者和有小活检标本的患者进行了分子检测，因为其中的一些标本实际上可能是腺癌或具有腺癌成分，因此值得实施这个检测。
' w8 f; ]/ }! _+ X" E7 t' ^/ W
' e/ R  ]5 G3 Y6 h6 G. H+ p有许多不同的分子检测厂商和平台。例如，Memorial Sloan Kettering已经开发了自己的多通道检测方法，称为MSK-IMPACT。该方法可测试在各种癌症中发现的341个基因。不管你使用什么平台，对所有可操作的畸变实施测试是很重要的。
: p" m& U6 d2 v( R; m% o& t; ^0 B2 B3 [1 D* p
解释基因分型测试结果
/ [  v; P6 n* N1 Y
: w- [3 L0 D- h2 ?/ T. m" S6 j基因分型不是一个简单的检测。该检测需要由一位经验丰富的分子病理学家解释，基因分型结果比血液检测结果更像病理报告。
  D* D5 y& D6 R0 Y% g# W, n/ ]
  B8 q0 ]' b  N2 s同样重要的是确定正常DNA和肿瘤DNA之间的差异。一些检测具有正常DNA的混合标本。其他检测对患者标本与肿瘤标本进行了比较，我发现该检测最吸引人的地方是，它剔除了所有并不只存在于肿瘤中的突变。可以是胚胎畸变，例如单核苷酸多态性（SNP）。SNP看起来像肿瘤突变，但事实上对SNP而言该测试并不可行。
5 x' x- b3 X  }4 L6 A$ W( p( ]* M  @* T
当你读着这些关于畸变的报告，你要明确这些畸变是在肿瘤DNA中发现的，并据此做出决定。  U- {: D3 a7 V3 k" p! ^% X

: n5 I5 x# c% Y; `; V, L1 x* e等待与否？
# t9 m9 F" d" }. _5 N1 L; B" D9 M" I7 G1 O
第二个重要主题是方法的变更。尽管在短时间内（1到5天）这些测试通常可以在实验室完成，但是关键时间因素是获得足够的肿瘤标本，处理标本，从同一个机构的一个实验室到另一个实验室或从一个机构到另一个机构的标本运输。从实用的角度来看，该测试无论如何需要2到4周，已经成为肺癌患者护理的一个大问题。你等待这个结果吗? 几年前，我们都不需要做这样的决定，但是现在，要和患者一起决定等还是不等。
! q+ n5 p5 \$ R# P6 B! ~
# b9 h7 F9 @) l显然，这取决于患者症状表现的程度，并且你必须评估患者的舒适水平。无论患者是否有畸变，使用细胞周期靶向疗法或DNA靶向化疗一直是一个好决策。携带靶向基因畸变表皮生长因子受体（EGFR）或ALK的患者的数据也表明我们的许多化疗药物在治疗靶向的突变时有更好的预后。5 Y$ g) s* ?: y: t" [

. l, W. q2 ?& J& T/ `( o在比较采用吉非替尼与化疗的随机试验中，突变患者对卡铂和紫杉醇的反应率接近50%，是没有突变患者的两倍——目前也许不是我们最好的方案。虽然疗效不是我们采用靶向治疗希望看到的那样好，但是我们很高兴得到一项响应率为50%的方案。9 l/ ?: Z1 G7 ^$ i+ E# |* g" l
6 w  S- F# Y8 l1 C$ Q* a# }3 [
没有可用信息，同时需要对患者进行治疗时，默认的做法是采用细胞毒性化疗或DNA靶向化疗。当分子测试结果为可获得时，如果已经识别了靶标，必须决定是否继续化疗或变更为靶向疗法。在这种情况下，除非有严重程度的毒性，强烈建议继续足够长时间的化疗从而了解患者是否获益。即使你收到基因测试结果后选择中止化疗，至少你知道了这些药物是否有效，所以在未来可以将该药物推荐给患者。今天，几乎所有接受靶向疗法的患者都会在某种情况下复发而不得不再次接受化疗。" \! X7 n& ?; H( |6 C1 U

  z  W) b7 m' M0 l新技术和新功能对患者护理很有帮助，同时给我们提出了新的责任和新的挑战。因此我们将在下一代治疗方法中继续学习基因畸变携带患者或者非携带患者的最佳管理方法。
- Y8 t; C- C0 @5 g$ v6 J# }
) H# t: E1 R# m8 D$ H3 R0 w