肿瘤异质性：远比想象要大（ZT）

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    最近，来自英国的研究者Gerlinger等一群年轻的肿瘤学研究者对肿瘤基因组学进行了详尽的检测分析，发现同一患者内，没有两处样本是基因组学完全相同的（NEJM,2012.366:8883）。
$ {% _7 m# R/ g    肿瘤内部异质性可能反映了肿瘤的演变过程与适应性，但可能对生物标志物指导的个体化治疗带来一定的影响。为检测瘤内异质性，研究者对多维不同部位的肾癌细胞原发灶和转移灶的瘤组织进行取样，然后合并行外显子测序、染色体异常分析、倍数检测等：用IHC突变检测及RNA检测等分析瘤细胞间及同一肿瘤不同部位的基因学差异。! o$ {( g  I, Z4 N
     分析发现，肿瘤生长会出现分支演变，63-69%的体细胞突变在肿瘤任何部位均未检测到。对活检组织的分析显示，没有两个肿瘤是相同的，同一肿瘤内也没有哪两个部位是相同的。在单个活检标本中的突变，约2/3在同一肿瘤所有其它活检样本中均未出现。' t# f* s1 Y5 a
     肿瘤在不同区域有同一抑癌基因多种失活突变的显性演变，多部位选取的样本分析显示瘤内基因突变有异质性，如SETD2、PTEN、KDM5C等。预后良好相关标志物和预后不良标志物在同一肿瘤不同部位检测到。
! `: G% U# ]: N2 Y# `. p     这些瘤内基因学差异中，就有那些现在作为抗肿瘤靶向治疗的靶点，如依维莫司靶点的mTOR。靶向药物是个体化治疗的核心，如果Mut只在某些样本中检测到，那么势必会对个体化治疗产生显著影响，单个样本检测结果难以反映整体基因学状态。

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如此看来，应用好肿瘤患者自身免疫系统，增强其免疫监视作用，激活T淋巴细胞进行有效杀伤，较个体的靶向药物治疗而言，是有一定积极意义的。

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这种情况下，我们又如何相信肿瘤起源的单克隆学说呢？9 [% ~! n1 C& M, O& N8 `( C) g