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作者：钱爱民作者单位：苏州大学附属第二医院血管外科，苏州215004 ; t- W9 x9 z9 X3 X" a) E
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% n( ?- {- L- Z" D 【摘要】 目的：评价外周血干细胞移植治疗老年人慢性下肢缺血的临床疗效。方法：应用自体外周血干细胞移植治疗慢性下肢缺血10例，其中下肢动脉硬化闭塞症4例，糖尿病足3例，血管闭塞性脉管炎3例。患肢12条中左5条，右7条。均予G-CSF 300μg/d皮下注射，连用4~6天行外周血干细胞动员，当外周血白细胞计数＞30×109/L时，用血细胞分离机单采干细胞，配成干细胞悬液。部分干细胞悬液直接注射至患肢肌肉内，其余干细胞悬液经球囊导管技术灌注至患肢末梢动脉内。结果：患肢疼痛和冷感觉改善率为100%。间歇性跛行3例行走距离明显增加。移植后1个月，5例7条下肢数字减影血管造影结果示均有新生侧支血管形成。结论：外周血干细胞移植治疗慢性下肢缺血安全、简单、有效。 ) k- ^$ w) |" i7 q
【关键词】慢性下肢缺血 造血干细胞 自体. b' L2 _3 c$ h1 n9 ^
Clinical study on transplantation of autologous peripheral blood stem cells for the treatment of old patients with lower limb chronic ischemia$ Q5 Q5 r% t( @! R1 g8 r
1 q# \& ~- Q @8 Y2 m4 bQIAN Aimin，LI Xiaoqiang, DUAN Pengfei， et al（Department of Vascular Surgery, the Second Affiliated Hospital of Soochow University, SuZhou 215004）
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, f6 I. U' e8 `/ X% g1 s8 W[Abstract]Objective：To evaluate the clinical efficacy of mobilized autologous peripheral blood stem cells (PBSC) transplantation in old patients with lower limb chronic ischemia. Methods：18 old patients(20 legs) with lower limb chronic ischemia were treated by autologous transplantation of mobilized PBSC from Oct. 2004 to Mar. 2006. They were 12 men and 6 women. 10 patients affected by lower limb arteriosclerosis obliterans (ASO), 8 patients by diabetic feet. The mean ages was 69 years (from 62 to 82). They all received the same dose of granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) 300μg/d by hypodermic injection to mobilize stem cells for 4~6 days. PBSC were separated by a blood-cells separator into suspending liquid when the count number of white blood cell in peripheral blood exceed 30109/L. Part of the PBSC suspension without treatment was injected into the skeletal muscles of the ischemic leg and the remainder was infused into ischemia-related artery of the same leg through balloon center lumen. Results：After the stem cell transplantation, the general rate of relieving pain and local cool-feeling in leg was 100%,the walking distance of 14 patients with intermittent claudication was obviously longer. One month after the transplantation, angiography showed a noticeable increase in visible collateral vessels in 6 patients with 7 limbs who had DSA angiography follow-up. No related severe complications or adverse effects were observed in this group. Conclusion：Transplantation of mobilized autologous PBSC might be simple ,safe and effective for the treatment of old patients with lower limb chronic ischemia, but its long term effect need follow up more longer time and even in more patients./ v$ N9 q8 o1 | c6 q6 _: @
% s- I- O) s3 {4 Q! I9 c x, Q[Key words]Limb chronic ischemia;Hematopoietic stem cell transplantation; Autologous+ x2 L! v- o" }5 `# I
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严重下肢缺血是临床上常见的致残性疾病，以高发生率、高致残率和高死亡率严重影响患者生活质量甚至危及生命。治疗手段包括药物、外科手术和介入治疗等，疗效常不理想。治疗性血管生成是近年来发展的一项新技术，近年的动物实验［1］和临床报道［2］均提示，干细胞移植能有效的治疗下肢缺血性疾病。我们自2004年10月起开展了采用动员的自体外周血干细胞（Peripheral blood stem cells，PBSC）移植治疗慢性下肢缺血的临床研究，取得了较好的效果。
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1资料与方法
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) t" Q$ U, A' p; f1.1一般资料慢性下肢缺血10例中男6例，女4例；年龄26～76岁，平均56岁。其中下肢动脉硬化闭塞症4例，糖尿病足3例，血管闭塞性脉管炎3例。左、右下肢分别为5条和7条。根据患者症状的严重程度，按Fantaine分期，Ⅰ期0例，Ⅱ期3例，Ⅲ期4例，Ⅳ期3例。所有患者药物治疗均无效。主要临床表现及评价标准［3］：（1）患肢疼痛。0级：无疼痛；1级：偶有疼痛；2级：经常疼痛，不需或偶用一般止痛剂；3级：经常疼痛，需经常用一般止痛剂；4级：因疼痛影响睡眠，一般止痛剂难以缓解，需用麻醉性镇痛药。本组0级2条，1级2条，2级4条，3级7条，4级5条。（2）患肢冷感。0级：无冷感；1级：偶有受累肢体发凉、怕冷感；2级：常有受累肢体发凉、怕冷感；3级：受累肢体有明显凉、冷感，需采用局部保温措施，症状才能得到一定缓解；4级：受累肢体有明显凉、冷感，采用局部保温措施症状亦无明显改善。本组患者患肢均有不同程度的冷、凉感，其中1级0条，2级4条，3级10条，4级6条。（3）间歇性跛行。按正常速度60～70m/min行走，0级：行走≥500m，无疼痛；1级：行走400～499m，有疼痛；2级：行走300～399m，有疼痛；3级：行走100～299m，有疼痛；4级：静息痛，无法行走，或仅行走# l8 }& a% g) x9 r7 }; U# J
1 _' S0 C# k, F3 r6 T3 {1.2辅助检查（1）数字减影血管造影：术前均行下肢动脉血管造影，入选患者为腘动脉以下多发性狭窄或闭塞，远端动脉无良好流出道。（2）侧支血管评估（按数字减影动脉造影片观察侧支血管形成数量）：新生侧支血管评估分4级［1］：0级：无新生侧支血管； 1级：少许新生侧支血管； 2级：中量新生侧支血管； 3级：丰富新生侧支血管。
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1.3方法（1）外周血干细胞的分离计数：应用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）促进骨髓增生，提高外周血中干细胞数目。用药期间每日监测外周血白细胞（WBC）计数，当WBC≥30109／L时停药。本组应用“洁欣”或“惠尔血”150μg皮下注射，每天2次，4～6天后外周血WBC计数即达到要求。应用CS-3000干细胞分离机采用Ficoll密度梯度离心法分离外周血中干细胞，得其悬液60～75ml，平均65ml。单个核细胞计数（1.16～20.3）109/L，平均8.95109/L。（2）干细胞移植：在硬膜外麻醉或腰麻下，患肢常规消毒、铺巾；取2/3干细胞悬液量，加入生理盐水稀释成1.5倍。取10ml注射器抽取悬液后沿患肢小腿动脉行径注射至肌肉内，每点注射1.0ml，注射深度2.0～3.0cm，注射点间距2.5～3.0cm，注射完毕用无菌敷料包扎患肢。患者移至介入手术室，采用Seldinger法顺行穿刺患侧股动脉置入5Fr鞘管，经鞘管置入6mm4cm或4mm4cm球囊导管至腘动脉，充盈球囊阻断血流约3min，期间将所剩干细胞悬液经球囊导管中心腔灌注至动脉内。术毕退出球囊，拔除鞘管，穿刺点加压包扎。本组患者单侧患肢移植16例，双下肢移植2例。" L7 f* [4 x0 r; |! n) X
+ T% O7 d9 Z" H2结果
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均被随访1～5个月，平均3个月。在有静息痛8条下肢中，足部疼痛消失3条，明显改善2条，改善3条，缓解率为100%。同时伴有肢体麻木3条中有2条消失，1条减轻。间歇性跛行3例跛行距离明显增加，分别增加70m、100m和120m。本组患肢冷感消失者8条，明显改善3条，改善1条，有效率为100%。足部坏疽或溃疡行截趾术1例，经跖骨截肢1例，溃疡1例干细胞移植后4周痊愈。
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辅助检查：5例7条下肢于术后1个月行下肢动脉造影，介入导管的种类、位置，高压注射器的压力、造影剂的种类均与术前造影相同，由本科3位医师进行侧支血管评估。结果为 1级2条， 2级3条， 3级2条。# B; u! A5 o+ x
8 P# X+ X5 z; X* I m不良反应和相关并发症：骨髓动员期间出现骨痛1例，感冒样症状1例，均予对症治疗。采集干细胞时因肘部浅静脉条件差而行锁骨下静脉置管1例，在采集过程中出现口周指尖麻木1例，静推10%葡萄糖酸钙20ml后症状消失。移植后出现低热2例，未予处理。9 ^3 o% l. o2 f" g' ?. c, ]
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0 |! M. x4 U' E! W4 C' h随着生活水平的提高及人口老龄化，如动脉粥样硬化、糖尿病等引起的慢性下肢缺血疾病的发生率明显增加。60岁以上人群中，慢性下肢动脉缺血的发生率为17%～20%，截肢率高达5%。近年来，干细胞生物学特性研究及其分离技术的发展，提示有望用干细胞移植治疗下肢缺血性疾病。动物实验证实，将骨髓单个核细胞植入梗死肢体后可促进局部的血管形成，并肯定了植入的内皮祖细胞参与了新的毛细血管的生成［1］。2002年，Tateishi-Yuyama等在国际上首次报道了应用骨髓造血干细胞移植治疗周围血管病患者，下肢动脉缺血性疾病43例接受自体骨髓单个核细胞移植治疗后，均获得满意的疗效，且未发现明显的移植相关不良反应［2］。但该研究骨髓采集需全身麻醉，而且采骨髓量较大（约500ml），对患者的呼吸、循环影响大。我国首次采用动员后的自体外周血干细胞治疗动脉硬化性下肢闭塞症，取得了显著疗效[4]。它克服了采骨髓的缺点，从动员后的外周血中获得了更多的单个核细胞和CD34 细胞。我们采用了G-CSF动员后的移植治疗慢性下肢缺血疾病。
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/ G X% _$ z7 r$ ~本组患者术后对患肢疼痛、冷感及间歇性跛行和动脉造影等指标综合评估，证实G-CSF动员后的外周血干细胞移植能够促使缺血下肢形成侧支血管。由于有效增加血流量，使患者的疼痛和冷感得到迅速而显著的改善，部分患者的跛行距离明显增加。虽然本组病例未发生严重的移植相关并发症和不良反应，但用G-CSF动员可出现白细胞增多或高凝状态而有可能诱发心绞痛或急性动脉血栓形成。故在骨髓动员期间，应密切监测外周血白细胞计数必要时应予以抗凝治疗。" V/ g9 E8 I: v. q8 z
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总之，采用动员后外周血干细胞移植治疗慢性下肢缺血，对于那些药物治疗无效，又不适合手术治疗的患者来说是全新的、简单、安全、有效的治疗方法。尽管此技术尚待解决的问题较多，远期疗效有待观察，现行方法技术需进一步改进，但被公认为具有广阔应用前景的治疗肢体缺血的方法[5]。
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# _, V$ ]+ \2 C' X/ O4 ~ 【参考文献】) h: i) L! ]# q0 P( U8 t) m. N! O- ~
[1] Shintain S, Murohara T, Ikeda H, et al. Mobilization of endothelial progenitor cells in patients with acute myocardial infarction[J]. Circulation, 2001, 103: 2776-2779.& i1 `! m( g3 a# P8 z; w
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[2] Tateishi-Yuyama E, Matsubara H, Murohara T, et al. Therapeutic angiogenesis for patients with limb ischaemia by autologous transplantation of bone-marrow cells: a pilot study and a randomized controlled trial[J]. Lancet, 2002, 360: 427-435.0 k# i8 x) @* n7 @
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1 N* [) M, J/ T$ y$ T. U [3] 郭连瑞，谷涌泉，张 建,等．自体骨髓干细胞移植治疗糖尿病足13例报告[J]．中华糖尿病杂志，2004，12(5)：313-316.( a2 _8 _# ]0 y% L
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发表于 2015-6-4 12:01
