244例造血干细胞移植的心血管并发症 - 国内文献区干细胞之家



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发表于 2009-3-3 12:29 |只看该作者 |倒序浏览 |打印

作者：杨婷，傅丹晖，战榕，陈鑫基，郑晓芸，许贞书，张浪辉，卓光生，陈志哲作者单位：福建医科大学附属协和医院，福建省血液病研究所，福建福州  350001






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      【摘要】  目的：探讨造血干细胞移植（HSCT）治疗恶性血液病过程中心血管并发症的发生。方法：对1990年8月至2007年8月我院244例造血干细胞移植患者并发心血管疾病的情况进行回顾性分析。结果：244例无心血管病史和心电图正常的患者中有40例（16.39％）出现心血管系统井发症，除1例移植后早期心源性猝死外，其它移植患者的心血管症状均得到控制。心律失常19例（47.5％），是其中最多的心血管并发症，以窦性心动过速、频发性房性早搏、室性早搏、房室交界性早博为多；其次为心脏缺血性改变和高血压。结论：移植相关心血管并发症是影响造血干细胞移植效果的重要因素，应在移植全过程中予以监护和处理。 ( m! O: F: ~2 y/ A4 U, N( ^
      【关键词】干细胞移植；手术后并发症；心血管疾病" _5 \; ?" D: O7 ^5 g. e
   　　Cardiovascular complications following stem cell transpIantation in 244 patients
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　　YANG Ting,FU Dan　hui,ZHAN Rong,CHEN Xinji,ZHENG Xiao　yun,XU Zhen　shu,ZHANG Lang　hui,ZHUO Guang　sheng,CHEN Zhi　zhe" [$ e" o1 l/ n) t% J
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　　Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation Medicine,2007,16(6):566
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　　Abstract：Objective:To investigate the incidence of cardiovascular complications following hematopoietic stem cell transplantation.Methods:A retrospective study was carried out for the clinical data from the patients undergonehematopoietic stem cell transplantation during the period of August 1999-August 2007 in the Union Hospital affililated to Fujian Medical University.Results:A total of 244 patients without any previous cardiovascular eventsundergone stem cell transplamation in out unit.Cardiovascular complications developed in 40 (16.39%) patients,and one case (0.40%) died of cardiac sudden death at the early stage after transplantation.The others had recovered after the appropriate treatment.Among 40 patients,the major cardiovascular complication was arrhythmia(47.5%),mainly shown as sinus tachycardia,atrial premature beat,ventricular premature beat and junctional premature beat.The following were myocardiac ischemia and hypertension.Conclusion: Cardiovascular complication is one of the complications following stem cell transplantation that may have negative influence on success of transplantation,which should be taken into consideration during the whole process of transplantation.( X0 Q. \" d2 Y3 y1 }
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　　Author′s　address：Fujian Institute of Hematology,Union Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou,Fujian,350001,China( A( h/ `& Q* A2 D

　　Key words： Stem cell transplantation;Postoperutive complication;Cardiovascular disease2 A) G7 X+ o9 j5 w$ X9 e1 |+ `

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　　造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）目前己成为根治血液系统恶性疾病最有效的方法。移植相关并发症是影响造血于细胞移植成功的重要因素，其中心血管并发症的发生是影响移植患者的生存质量的重要障碍之一。作者对1990年8月至2007年8月在本院接受HSCT的244例患者心血管并发症的发生情况作一回顾性分析。1 |* S% o" k( q3 F  h

　　1资料与方法
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　　1.1一般资料9 e2 p1 \+ |& F) I, O9 d8 Y$ q: h
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资料收集自1990年8月至2007年8月我院244例造血干细胞移植患者。其中男性152例，女92例，年龄6～55，平均（32±15）岁，平均32岁。包括急性髓细胞性白血病97例，急性淋巴细胞白血病69例，慢性粒细胞白血病44例，恶性淋巴瘤29例，骨髓增生异常综合症3例和多发性骨髓瘤2例。所有病例移植前检查均提示：心电图（ECG）及心肌酶谱正常，超声心动图未见异常。! I2 P2 j! K0 a; x
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　　1.2方法

预处理采用BCA（白消安4 mg／kg·d  3 d，环磷酸胺40～60 mg／kg·d 2 d，阿糖胞苷2.0 g／m22 d)。异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）移植物抗宿主病（GVHD）的防治采用环孢菌素 A（CsA）甲氨蝶呤（MTX）方案或 CsA＋MTX 骁悉（MMF）方案。预处理过程中常规心电监护，发现异常者即描记心电图，依据病人症状和ECG结果检测心肌酶谱，部分病人还进行超声心动图检查。
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　　2结果
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　　本组心血管并发症有40例（16.39%），分类如下。4 t- m0 H# B  `( _
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　　2.1心律失常0 S9 Z2 \% A; h% Y

心律失常19例，占心血管并发症7.79%，其中包括窦性心动过速5例(2.05%)，频发性房性早搏3例(1.23%)，室性早搏3例(1.23%)，房室交界性早搏3例(1.23%)，室性心动过速2例(0.81%)，Ⅱ度房室传导阻滞2例(0.81%)，阵发性心房颤动1例(0.40%)。
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　　2.2其它心电图改变2 \. {8 A: W7 Y0 ]. N$ D
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共有13例，占心血管并发症32.5%。其中包括Q-T间期延长4例(1.63%)，非特异性ST-T改变2例(0.81%)，QRS波低电压2例(0.81%)，除2例患者移植后长期存在Q-T间期延长，其它患者的心电图改变均在1～3周后恢复正常；心脏缺血性改变5例(2.05%)，诉心悸、胸闷或紧缩感，查心电图（ECG）显示ST－T段存在不同程度的改变，经消心痛、1，6-二磷酸果糖、前列腺素E1（PGEl）和丹参注射液治疗后症状改善。5 i  Y, y8 D6 N! @/ O! Y# x% f

　　2.3其它心血管并发症3 Z* e9 P' p+ }( b  C  H
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患者移植后早期出现不同程度的高血压5例(2.05%)，其中2例未应用任何降压药物，仅给予调整输液量或镇静后即缓解，另3例经舌下含服心痛定12.5 mg后血压得到控制。左心衰竭2例(0.81%)，经过调整输液量及输液速度、地高辛、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂等治疗后症状控制。于移植后18 d发生心源性猝死1例(0.40%)，此例患者当时处于造血恢复早期，还在使用粒细胞集落刺激因子（G－CSF），发病当天下午患者出现胸闷和频发室性早博，静脉应用胺碘酮150 mg后胸闷缓解，转为偶发室性早博，继续胺碘酮0.5 mg／min微注泵推注维持，于次日凌晨3时突发阿-斯综合征，经抢救无效死亡。
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移植相关并发症是影响造血干细胞移植成功和患者的生存质量的重要因素，其中心血管并发症的发生也不容忽视。回顾我院的临床资料，主要的心血管并发症包括心律失常、非特异性心电图改变、心脏缺血性改变、充血性心力衰竭、高血压和心源性猝死，可能与移植前化疗用药、预处理方案、患者年龄、应激状态和水电解质紊乱有关。

蒽环类药物是骨髓移植前化疗用药中研究得最多的，具有心脏毒性的抗肿瘤药物，心电图上表现为非特异性ST-T改变、QRS低电压、Q-T间期延长以及心律失常。急性心脏毒性的发生并不是使用蒽环类药物的禁忌证[1]。对临床影响较大的主要为慢性心脏毒性反应，以充血性心力衰竭为主要临床表现[2]。此种迟发性心脏毒性见于化疗结束1年以后，主要包括隐匿性心室功能障碍、充血性心力衰竭及心律失常。心脏毒性反应的发生与剂量累积、静脉给药方式、心脏病史、高血压及纵隔放疗等因素有关[3]。研究表明，剂量累积是心脏毒副反应发生的独立的高危因素[4]。因此，选择恰当的葱环类制剂及剂型甚为重要，尤应注意给药方案的个体化。" C& ]' l5 z' w3 B) v0 W! Z' o; n- j
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环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）是烷化剂类抗肿瘤药。虽然CTX在低剂量时具有较好的耐受性，但在骨髓移植预处理方案中，40～60 mg／kg·d的剂量可能导致急性心脏毒性，表现为QRS波下降、非特异性T波和ST段异常、快速的心律失常、完全心脏阻滞；严重的副作用包括心衰、心肌炎或心包炎，甚至是致死性充血性心力衰竭。1970年，Santos等首次报导了1例骨髓移植患者，接受总剂量为270 mg／kg·d CTX治疗后，出现心电图改变和难治性心衰，尸解发现有出血性心肌坏死。之后陆续有大剂量CTX（≥0.12 g/kg）治疗后引起心脏损害的文献报导，病理组织学的改变包括室壁变薄和出血性心肌的坏死。其损害的机制可能为毒性代谢产物诱导的心内膜和心肌细胞损害[5，6]。因此，移植中应避免CTX与心脏毒性药物合用，注意应用心脏保护剂，及时纠正水电解质平衡紊乱。) Y  N5 e5 }$ n* f" y7 F0 I* @
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　　当前，建立早期有效地监测心脏毒性的技术手段是主要探索方向。多个研究报道检测血清肌钙蛋白水平可有效评价心脏毒性[7]，但有学者认为实施化疗后24 h内测定cTnT水平对于监测随后发生的亚临床心脏毒性并不敏感[8]。血浆利钠肽和脑利钠肽的持续性升高与心功能不全、存在潜在性失代偿及收缩功能降低相关，但与舒张功能无关。测定该指标有助于早期监测心脏损害[8]。此外，一些用于评估心脏动力的参数，如 LVEF、心肌效能指数（myocardiolperformance index，MPI）、Tei指数等均可敏感、准确地检测亚临床蒽环类心脏毒性[10]。有资料表明，核素心血管造影、平均信号心电图及心脏等容舒张时间延长也是早期检测心脏毒性的敏感指标[16]。
      【参考文献】: O2 ^1 `$ |" d6 M
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　　[2]刘克成，高文斌，赵  杨，等.大剂量表阿霉素持续静点化疗的心脏毒性评价[J].医师进修杂志·内科版，2004，27（4）：37-38.: b3 k2 P; s# d1 K1 `

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