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作者：杨铁作者单位：412005 湖南株洲，株洲市二医院眼科 , {0 l0 _0 g3 l) H" y m7 `
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【摘要】 探讨眼前节碱烧伤的治疗方法，提高治愈率。方法 回顾分析我院眼科眼前节碱烧伤186例患者的治疗方法。结果 本组186例患者治愈160例，占86%；好转24例，占12.9%；无效2例，占1.1%。结论 眼前节碱烧伤后应最大限度地减少碱性物质与眼部的接触时间，保护角膜缘干细胞，维持角、结膜的正常形态，减少瘢痕，可提高治愈率。 & t g7 x$ q9 t* G" N
【关键词】眼前节 碱烧伤 治疗 干细胞 羊膜移植
% a7 t' e; S, C) c6 f 近年来，随着化学工业的发展，眼前节的化学性烧伤在眼外伤中占有较大比例。据国内文献报道碱烧伤占化学性眼外伤的56％，严重的碱烧伤可造成眼部严重损害，它的治疗一直是眼科界的一大难题。我院眼科自1991年10月～2002年10月共收治眼外伤患者808例，其中化学性烧伤321例（碱烧伤186例，占57.94%），现报告如下。- l6 j! G C0 ^) s* f- S
' d! ~; f/ X9 e3 |1资料与方法/ `& D& |* B+ g
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1.1一般资料本组患者共186例，年龄6～60岁，平均25.3岁，石灰烧伤36例，烧碱烧伤96例，氨水烧伤36例，其他碱性物烧伤18例。 T( J% w: R/ W. a1 }8 j
! B. t& s% n/ G x1.2临床分型标准根据临床表现分为三型：（1）轻型：眼部皮肤潮红，球结膜充血及轻度水肿，角膜上皮脱落，仍保持透明或轻度混浊。（2）中型：眼睑明显水肿，皮肤起疱或糜烂，结膜苍白水肿，角膜混浊，仍可见瞳孔，但看不清虹膜纹理。（3）重型：眼睑皮肤坏死，结膜凝结，有如煮热的蛋白，看不见血管，角膜呈瓷白色，看不清瞳孔及虹膜纹理。
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1 U, ?6 J' d+ H ?1.3治疗方法: u5 e& S3 V7 f
( i5 x9 ^8 z$ k0 o$ i) U1.3.1共同治疗本组186例患者均采用如下治疗：（1）均立即用生理盐水及维生素C冲洗烧伤眼结膜囊，清除残余碱性物质，最大限度地缩短碱性物质与眼部组织的接触时间，维生素C球结膜下注射，l％阿托品散瞳。（2）在烧伤1周内每日注射自家血或血清。（3）在烧伤24 h后半胱氨酸或EDTA-2Na或EDTA-Ca点眼。（4）使用枸橼酸钠、维生素C混合液点患眼及全身应用维生素C。（5）在烧伤1周内及4周后应用地塞米松静滴或强的松口服。
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1.3.2特殊治疗（1）烧伤后如出现严重球结膜水肿、缺血，应行结膜放射状切开术，一般为4～8条即可。本组186例中行结膜放射状切开11例。（2）角膜及结膜出现严重坏死溶解者，采用新鲜羊膜移植覆盖，角膜缘大部分受损需联合角膜缘干细胞移植。本组186例中行羊膜移植31例，羊膜移植联合角膜干细胞移植15例。（3）角膜缘全周坏死、角膜溶解变薄或即将穿孔者，采用异体带活性角膜缘的全板层角膜移植。本组186例中行全板层角膜移植4例，均成活。& H1 o6 Z2 a2 i9 x
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2结果
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2.1疗效评定标准（1）治愈：自觉症状消失，角膜上皮修复，睑球无粘连，虹膜无粘连；（2）好转：角膜上皮修复，睑球和（或）虹膜粘连；（3）无效：角膜穿孔，或有睑球及虹膜粘连。
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" D( _' {9 C! f4 I2.2疗效我科治疗碱烧伤186例，轻82例，中63例，重41例，治愈160例，占86%；好转24例，占12.9%；无效2例，占1.1%。 @* r2 I* |2 R$ i% c X
. h1 {8 d/ K& T+ K' X) s2 V, l3讨论
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碱烧伤的治疗原则：关键是紧急抢救，其次是改善营养紊乱及减轻炎症反应，创造条件使眼部组织迅速而无并发症的愈合。, G$ L: l: r3 N9 l: n& v
0 I* x* ]3 u, A碱烧伤后的首要措施是现场急救。因碱烧伤后与角膜发生皂化反应，逐渐深入角膜深层，应立即彻底清除有毒物质，最大限度地缩短碱性物质与眼部组织的接触时间，应争分夺秒，烧伤后的冲洗是否及时彻底，对预后起着最根本的作用，而水的质量则在次要地位。烧伤后患眼畏光、流泪，伴有严重的眼睑痉挛，对充分冲洗有所妨碍，但现场尽可能地暴露结膜囊充分冲洗，在医院用注射器伸入上、下结膜穹隆进行冲洗，如为固体物质（如石灰），要充分暴露穹隆部，用棉签拭去固体物质，中和液无特殊优越性不必采用，笔者曾遇2例小学生玩耍时，不慎将石灰溅入双眼，未处理而送至医院，耽误了抢救时机。; x6 L* l, R- q4 m7 y& P' \
$ U+ Q9 x5 J O4 f) l* h$ x碱烧伤维生素C应用已延续多年，已往认为它可起着中和作用，有文献说明碱烧伤后数小时内房水pH值即恢复正常水平，认为维生素C的中和作用在早期才能实现，但维生素C与胶原合成的羟化过程有关［1］，因此在缺乏时对胶原合成有不利影响，特别是机体创伤、需要快速增加胶原组织来修复创面，这对创口的愈合至为重要。可配制成眼液点眼，或结膜下注射维生素C。4 x& F6 O' x% \4 W8 s2 Q( x: I
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角膜溃疡和穿孔的发生被认为是胶原酶对角膜基质胶原纤维溶解破坏的结果，胶原酶抑制剂用于眼部碱烧伤可以使胶原酶失去活性，起到延缓或阻止角膜溃疡发生的作用，如半胱氨酸、EDTA-2Na、EDTA-Ca等，因胶原酶一般产生于烧伤1周后，胶原酶抑制剂应用于烧伤后7天至上皮完全覆盖为止。
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碱烧伤后如出现严重结膜水肿、缺血，即行结膜放射状切开术，它可清除存于结膜下的碱液，促进闭塞血管的开放，防止水肿压迫进一步加重贫血，切口与角膜缘血管垂直，以有利于保护周围血管网，切口条数一般为4～8条。如坏死，则需清除坏死结膜直至健康结膜，行羊膜移植，遮盖结膜裸露区及烧伤的角膜面。" k5 g% \/ h8 L, Y Q" E
; q; B! [# o! ^' m7 a, W# L) K7 @类固醇能减轻碱烧伤的炎症反应及损害程度，但如应用不当，可增加溃疡发生的可能，因碱烧伤后2～3周为胶原酶产生的活跃期，应避免应用类固醇激活胶原酶，通过临床观察碱烧伤后立即应用1周及烧伤后4～5周以后应用类固醇是安全的，类固醇能减轻由于碱烧伤引起的眼外及眼内并发症、改善有用视力。
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人类血清中含α2-巨球蛋白，能有效地抑制胶原酶的作用，用于碱烧伤能防止溃疡及穿孔的发生，自家血可释放出纤维溶解素，能分离组织减少睑球粘连；自家血还可中和毒素，防止腐蚀物向深层渗透，加速角膜周围血管和受伤角膜知觉的恢复，从而改善角膜营养，促进组织再生。但在烧伤7天后，机体内出现抗体（抗角膜变性蛋白抗原的IgG抗体）［2］，如果用有抗体的自家血结膜下注射就会产生自身致敏作用，加剧局部病理过程，加剧角膜坏死溶解，因此自家血或血清结膜下注射，宜在烧伤后7天内进行。% @" b1 K( Y* `' \
_0 O# `* p" M! d, l' l. ]羊膜是胎盘胎膜最内层，由基膜和无血管的基质组成（不含绒毛膜），无抗原性或抗原性极低，是一种理想的支持上皮细胞生长的物质，加速上皮化，维持正常上皮表型，减轻炎症反应，减轻血管化，减少瘢痕形成。羊膜移植能提供一个健康的基质及基底膜，以使角结膜的上皮分化、增殖并移行于羊膜表面，达到重建角结膜表面的效果，可以使角膜创面迅速上皮化，控制角膜的炎症、坏死、溶解、减少新生血管的形成，可明显减轻睑球粘连。羊膜移植时应清除坏死之结膜、角膜、巩膜，移植床应彻底止血，羊膜应牢固固定于移植床并与植床边缘对合。本组186例中行羊膜移植25例，23例成活，2例溶解。5例发生睑球粘连。
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9 C$ h% d* R1 T7 a角膜缘部的上皮基底层是干细胞的所在，而化学烧伤后眼部表面异常则是干细胞缺乏所导致角膜发生结膜化或结膜分化不全的结果。Wiley等［3］测定人角膜缘上、下、内、外干细胞特异角蛋白的分布情况，初步确定上、下方干细胞较多。干细胞在角膜上皮修复过程中起着重要的作用，对于角膜缘出现严重坏死溶解者，宜行羊膜移植联合角膜干细胞移植术，角膜缘干细胞可取自健眼的角膜缘，也可用异体角膜缘，严重的碱烧伤、角膜缘全周坏死，角膜溶解变薄或行将穿孔者，宜行带有活性角膜缘的全板层角膜移植联合羊膜移植。本组186例中行角膜缘移植21例，角膜缘成活20例，1例坏死，再次清创植入异体角膜缘成活。角膜缘移植时应牢固固定并用羊膜或结膜遮盖，否则移植之角膜缘会溶解坏死，导致移植失败。
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对有严重角膜混浊待角膜上皮修复、炎症控制，考虑手术治疗如板层角膜移植或穿透角膜移植等。对于角膜上皮化应联合自体或异体角膜缘及羊膜移植。
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【参考文献】
7 C0 x- R5 x# l& I! w4 t) a1 李凤鸣.眼科全书.北京：人民卫生出版社，1996，3367-3368.! o. ^. L) f! d0 R
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4 m) z5 b- j8 G! a' Z- O' [* Z 2 刘春民，徐锦堂.角膜碱烧伤血清特异性抗体的变化特征.眼科研究，1998，16（4）:248-250.
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3 Wiley L，Sun TT.Regional heterogeneity in human corneal and Linbal epithelia:An immunohistochmical evaluation.Invest optholmol vis sci，2002，32:594-601. |
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发表于 2009-3-3 12:28
发表于 2015-6-12 12:13
