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作者：王伟作者单位：山东省青岛市中心医院, 山东 青岛 266042
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/ y& Q ?$ c5 D( ? 【摘要】 目的：探讨和总结外周血造血干细胞移植治疗淋巴瘤预处理期间的护理及并发症的预防。方法：病人在预处理治疗期间，对并发症的观察及护理情况。结果：15例病人顺利完成预处理治疗方案，无并发症发生。结论：外周血造血干细胞移植是治疗淋巴瘤最有效的方法，其中预处理期间的护理及对并发症的观察和预防是保证病人治疗成功的关键。需要用严谨的态度做好层流室无菌环境的维持及躯体护理，密切观察病情，严防并发症，及时对患者做好心理疏导以保证移植的顺利进行。
+ {8 A; R# Q' W3 f# p* D6 g 【关键词】造血干细胞 ; 移 植; 淋巴瘤; 预处理护理
# q% Z4 @+ [% f1 F1 F8 a 淋巴瘤是免疫系统的恶性肿瘤。发病机制包括：病毒感染、遗传性或获得性免疫缺陷、器官移植后长期应用免疫抑制剂等。外周血造血干细胞移植是治疗淋巴瘤的最有效方法之一，其中预处理期间的护理是病人完成治疗的关键，本院自2003年以来共对15例淋巴瘤病人（非霍奇金淋巴瘤14例，霍奇金淋巴瘤1例，免疫分型B4、T1）进行了外周血造血干细胞移植，其中自体外周血造血干细胞移植（auto-PBSCT）4例，异基因外周血造血干细胞移植（allo-PBSCT）11例。本文就15例外周血造血干细胞移植治疗淋巴瘤预处理期间的护理体会总结如下： E6 {5 B4 @/ X& \: o
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1资料和方法2 a$ w- ?, H) e: K$ R9 [" @
- \% x$ }' q3 i) g0 S 15例患者中男性10例，女性5例，其中自体造血干细胞移植4例，异基因造血干细胞移植11例，年龄34～47岁，平均40岁。方案：环磷酰胺50mg/kg2d静脉注射，马法兰140mg/m21d口服，阿糖胞苷1.0/m2q12h（2~3）d静脉注射，5例加氟达拉滨30mg/m25d静脉注射，3例加足叶乙甙100mg/m2（3～5）d静脉注射。( C$ s6 ?# @4 V! W/ P+ q
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2并发症的预防
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预防移植物抗宿主病：11例（allo-PBSCT）常规用环胞素A 、氨甲喋呤、骁悉预防GVHD，预防出血坏死性膀胱炎：采用了超大剂量水化，碱化尿液，利尿剂及美司那0.8g静脉注射，与CTX同时及滴后间隔3、6、9h，静滴2d。应用小剂量肝素、复方丹参预防VOD。15例患者经预处理后无出血、感染、VOD及出血性坏死性膀胱炎的发生。- R. ?& |- x: T) r6 D
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3预处理期间的观察及护理
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3.1病室的要求和无菌环境的支持：
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3.1.1病室的要求：病人入室前用40%福尔马林10ml 高锰酸钾5g/m3混合蒸熏24h，细菌学监测符合要求后可入室，洁净室的室壁、地面、桌椅等，每日用1：1000健之素擦拭，室内用紫外线消毒3次/d，每次30min，每周空气培养一次。由于严格的消毒制度和无菌操作，本室连续进行15例淋巴瘤病人干细胞移植，细菌学监测均符合100级层流室的要求。4 C) ^9 T4 p" P& H5 }: r
8 t- u$ p' x$ z4 h 3.1.2躯体的护理：入室前剃光头发，清洁沐浴后裹大单，用氧氟沙星、氯霉素酒精清洁五官后入移植仓［1］。用1：2000健之素药浴，取分泌物培养，培养后大单包裹下入百级室，穿无菌衣裤，用生理盐水漱口prn，每晚便后用温水坐浴15min，并用氧氟沙星、无环鸟苷滴眼，耳鼻做好五官护理，饮食用高压蒸气消毒30min，室内用物每日消毒，勤更换。3 Z" D4 u/ b; ^5 G
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3.1.3工作人员的要求：入室前清洁洗澡，穿无菌衣裤，用1：1000健之素泡手，穿隔离衣、戴口罩、戴手套。
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3.2出血性膀胱炎的预防：在输CTX前3h至输入CTX后24h，用超大剂量液体水化，液体在24h内匀速输入，并用美司钠0.8g/次，每日分4次静脉滴入，定期监测尿常规，应用碳酸氢钠碱化尿液使尿PH维持在6.8～7.5。督促病人每2h排尿一次，使尿量均匀保持250～300ml/h以上；碱化利尿均匀24h尿量2500～3000ml/m2，鼓励患者大量饮水。经上述处理，患者均未出现出血性膀胱炎。 ~ t7 @8 v" X# ~0 ^) O
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3.3成分输血：当患者Hb＜70g/L或PLT＜20109/L时，给予浓缩红细胞或血小板悬液输注，输注前应用Co60照射处理或使用红细胞、血小板滤器输注。输注时密切观察病人的生命体征变化。
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3.4锁骨下静脉穿刺的护理：因预处理CTX剂量大、浓度高（正常用量6～8mg/kg·d），实际用量达50mg/kg·d，对血管壁的刺激性强［2］。①在应用CTX前后均用等渗盐水50～100ml冲管。②改浅表静脉穿刺为锁骨下静脉穿刺。③加强巡视，严密观察有无锁穿管滑出、外渗。④加强锁穿处消毒每日2次，用2%碘酊消毒后，0.75%酒精脱碘2次，消毒范围＞10cm2。患者均未发生锁穿脱管、药液外渗及局部感染。 X+ F& m! C* Y3 W+ u" T' |& G
1 r" R; b/ ]7 X" K 3.5胃肠道反应的护理: 所有化疗药物均可引起程度不同的胃肠道反应,这是由于药物作用于延髓第四脑室化疗催吐感受器,表现为恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻等症状,护士应注意观察病人的饮食情况,呕吐性质及量,并及时倒掉排泄物,避免对病人的不良刺激,若病人大便数量和性质发生变化时要及时留取样本,必要时做大便厌氧菌培养,防止伪膜性肠炎的发生,呕吐严重不能进食的患者给予静滴葡萄糖及能量合剂,同时给予止吐药物。临床应用枢复宁、恩丹西酮、康泉等药物,同时加用DXM,以提高患者的耐受性,效果确切肯定且副作用少。病人预处理期间给以高蛋白、高热量、高维生素富有营养而易消化的清淡食物,使之既补充营养增强体质,提高对化疗的耐受力,又可减少对胃肠道的刺激。
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3.6预处理的心理疏导：外周血造血干细胞移植治疗是一项新的医疗技术，患者对此感到陌生，同时患者又需离开亲人在一个全封闭的环境中接受高剂量的化疗，会产生恐惧、孤寂感，针对以上特点，我们耐心与他们进行交流沟通，介绍治疗目的、过程及配合方法，取得他们信任支持，严密观察病情，及时巡视，尽量减轻大剂量化疗和水化给病人造成的痛苦，保证患者得到充足的休息，消除不良心理反应，使治疗顺利进行。
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1 g8 G+ }1 G$ v. d! A; n 4总结
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# |9 ^! F6 \% w: X/ e$ E0 O 外周血造血干细胞移植治疗是治疗淋巴瘤最有效的方法，造血干细胞移植前进行较完善的预处理是造血干细胞植入成功和持续造血的关键。造血干细胞移植需要克服的最大障碍是宿主对抗移植物反应。通过应用具有免疫抑制作用的预处理方案，这一障碍已被克服。20世纪60年代进行的鼠、狗及猴子的实验也已证实［3，4］。而这其中预处理的护理是保证治疗顺利进行的关键，预处理使用CTX剂量大、浓度高，极易导致严重出血、感染、出血性坏死性膀胱炎的发生，甚至危及生命，这就需要护士密切观察病情，加强责任心，严格掌握用药剂量，观察用药反应，避免并发症的发生。以保证治疗顺利完成。1 i" ^1 Q v. N" y7 p! ]9 i7 F* S
【参考文献】% T2 V2 Z/ o4 L8 k+ M
［1］ 孔利萍,林秋萍,等.异基因外周血干细胞移植治疗急性白血病的护理［J］. 实用护理杂志,2000,7(7)6-9.! O9 n- z! v9 O* ]
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, b2 q x, [" [6 \7 P9 G+ Z ［2］ 谢新芳,顾青.高剂量化疗联合外周血造血干细胞移植的护理［J］. 实用护理杂志,2000.7(7)13-15.# e8 s |7 J @* w, b2 ~6 g
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［3］ SANTOS G W,OWENS A H.Allogeneic marrow transplantation in cyclophosphamide treated mice［J］.Transplant Proc,1969,1:44./ x% b; L" f* {( q! S
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m7 m& x9 Q& @( v$ M' C ［4］ STORB R, BUCKNER C D,DILLINGHAM L A. Cyclophosphamide regimens in rhesus monkeys with and without marrow infusion［J］.Cancer Res,1970,30:2195. |
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发表于 2009-3-3 12:27
发表于 2015-6-16 09:34
