|
  
- 积分
- 8
- 威望
- 8
- 包包
- 898
|
作者：邓秀云，周素贞，彭群英，严早健作者单位：广东省广州市第一人民医院血液内科，广东 广州 / S6 p( f9 Y+ L9 O. A$ n2 f
7 T9 `* i& o8 F% i3 k
& f" @# |8 C7 \; x; C
/ t5 m4 v' M$ @* c7 E. o
1 u2 l2 b' Z e% Z( B4 D' ` # ]# m0 Y4 c9 \$ c( Y
( _( Z6 }2 h& F2 _! s D# M* @3 Y( Z
* q! _' s9 B) m+ N% e
8 ~; W. z" Y! \% h) j! H3 @6 a ) A2 _+ P7 k: H" B4 t
' r) V) q+ Q2 l) w: H2 W, ]4 U/ N : d( o( t4 s) `" R' {7 t
【摘要】 目的：观察抗胸腺细胞球蛋白（ATG）/抗淋巴细胞球蛋白（ALG）在非清髓性造型干细胞移植应用过程中的不良反应并提高其护理水平。方法：在18例非清髓性异基因造血干细胞移植（NST）的预处理中对ATG/ALG进行观察及相关护理。结果：6例皮试阳性，12例皮试阴性。在应用过程中，多数病例出现发热、寒颤、皮疹等反应，4例出现血清病，8例出现血压下降，经预防性用药及监护处理，顺利完成ATG/ALG治疗；结论：只要做好充分的预防措施及严密的监控护理，能顺利完成NST的预处理，保证基因造血干细胞移植的顺利。
4 m. @0 k% V: t0 R' T5 F 【关键词】非清髓性；造血干细胞移植；ATG/ALG；护理
: a# G# N6 r1 b4 `1 r Observation and nursing of use of anti-themocyte globulin/anti-lymphocyte globulin in nonmyeloablative transplantation+ I% J5 ]7 I) }2 w8 J
2 k. c3 W: a2 P D( j# yDENG Xiu-yun, ZHOU Su-zhen, PENG Qun-ying, et al (Department of Hematology, the First People's Hospital of Guangzhou City, Guangzhou 510180, China)' M, ]9 X9 N/ Z& o( N7 C/ F- ?+ u" j* a$ H
/ p0 S# i0 [8 r. l. H, f( v2 N
Abstract: ObjectiveTo observe the side-effects of using anti-themocyte globulin (ATG) /anti-lymphocyte globulin (ALG) in nonmyeloablative transplantation and to improve nursing levels. MethodUsing of ATG/ALG in the course of conditioning regiments of nonmyeloablative stem cell transplantation (NST) on 18 patients were observed. ResultsPositive and negative reactions of subtaneous tests were 6 and 12 cases, respectively. Most of the patients had fever, chills and skin rashes during the use of ATG/ALG. Four patients developed serum diseases, 8 had blood pressure decreasing. All the patients smoothly finished the projects by means of monitoring and prophylactic treatment. ConclusionConditioning regiments of NST are enable to be smoothly finished in order that the allo-haemotopoietic stem cell transplants is ensured to be succeeded if adequate prophylaxes and carefully monitors are performed.# Y* \1 i3 G4 B( c! }
6 C( L; @) `1 F3 iKey Words: Nonmyeloablative; Stem cell transplantation; ATG/ALG; Nursing
! `7 ~" R$ ? O+ ]1 [5 t o0 V/ h/ \
* L0 _ n& l9 a) ~9 O" ] I$ O/ \非清髓性造血干细胞移植（NST）是近年兴起的治疗肿瘤和非肿瘤性血液病的新方法，笔者在NST中应用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）/抗淋巴细胞球蛋白（ALG），对18例患者进行观察和护理，现报告如下。
' R! i i! X6 [. t# [9 n6 W/ Z3 o! i0 [+ s x- v, F: B
1资料与方法
7 @4 i! E) ?4 o3 D
8 w! [+ S. k% `* h1.1一般资料：2000年9月～2006年9月，我科共进行非清髓性异基因造血干细胞移植（Allo—HSCT）18例，男12例，女6例，平均年龄29（6～52）岁。急性淋巴细胞白血病（ALL）4例，急性髓性细胞白血病（AML）3例，慢性粒细胞白血病（CML）7例，再生障碍性贫血（SAA）4例。12例使用ALG，6例使用ATG。用量：ALG 90～120mg/kg,Alg 20～25mg/kg，均在移植前的第3、2、1天使用。
6 \- l8 u' |1 |7 c- ?. T
0 r, @) d) n9 }4 ~1.2方法
0 P4 y* p8 b) A7 P, l8 \% F/ F( v& i" R2 s8 l3 x% k6 Q
1.2.1ATG/ALG的皮试：将ATG/ALT用无菌注射用水稀释配制成12.5μg/ml，用1.25μg进行皮试，对侧手作为对照；20min后观察结果，其中6例皮试阳性，12例皮试阴性；阳性者进行脱敏处理，皮试及脱敏方法见《实用内科学》［1］。 P+ @! B( v2 M, J
z' K2 ]' x8 s
1.2.2脱敏处理：作脱敏疗法时，做好一切抢救物品的准备，专人监护；脱敏时，予美舒宁0.1g口服，非那根25mg肌内注射，地塞米松5mg静脉推注。在地塞米松10mg 5%葡萄糖注射液250ml静脉推注的维持下，先予皮试阳性的浓度剂量,开始为脱敏剂量，缓慢静脉推注；如15min内未出现反应，每隔15min剂量加倍推注，直至1ml不稀释的浓度剂量。在全过程无过敏情况下，经过上述处理，本组均顺利完成预定剂量的治疗。
" }* c* b6 q3 P+ Y/ t5 ?/ Z/ D( y* j; e7 ^- u5 _( ?1 F* D4 a, h, h
脱敏后的患者将剩下的脱敏液溶于生理盐水250ml以50ml/h的滴速静脉滴注，静脉滴注完成后按皮试阴性的患者使用。将治疗剂量的ATG/ALG溶于生理盐水中分1 000ml配制，滴注前30min予非那根25mg肌内注射、地塞米松5mg静脉注射、美舒宁0.1g口服以及在10mg地塞米松 5%葡萄糖注射液250ml的静脉滴注维持下，开始ATG/ALG治疗。开始速度为20ml/h，严密观察15min，如无血压下降、发热、寒颤、皮疹及喉头水肿等异体血清的超敏反应，可逐渐增加滴速，每15min增加20ml/h,最大滴速为100ml/h。在输注过程中应观察生命体征，若出现不良反应，则减慢滴速，甚至暂停治疗，经处理后症状好转继续使用。
Y7 t5 n# w, ?: h h
Y' e) b/ [( P( K' [: B, w4 r 2结果" S+ n- V# D i2 R5 R) r
+ M0 ]8 A9 |- D
皮试阴性12例，阳性6例，需进行脱敏感治疗。12例皮试阴性者，在使用1～3周内出现血清病反应，其中1例SAA患者，出现手指的神经水肿、指尖溃烂结痂。
6 O; n) g+ m) \7 @, c4 T, J
% k( {' Z! @4 }! \; o8 k" p3观察与护理
, _4 s2 } ]: q$ C- T+ ~% `' a% ]' k2 `' A/ y% b/ S
3.1观察：①皮试后，密切观察患者的心率、呼吸、皮肤情况，20min后观察皮丘结果，红晕>5cm、硬结>1cm伴瘙痒及伪足者为阳性，皮丘无变化者为阴性［2］。②开始应用药物时，在预用药的前提下，观察其过敏反应，随时调整滴速。③在使用药物过程中，密切观察血象变化，肝、肾、心功能变化，电解质情况及胃肠道反应。④用药过程中，发热、畏寒、寒颤13例，皮疹10例，血压下降8例，心律失常2例（偶发性房性早搏，无心悸、气促，无血压下降），腰痛、关节痛3例，5例无症状及过敏反应。⑤严密观察尿量及体重的变化，因抗原抗体复合物沉积于肾小球基底膜而影响肾脏功能。
1 l) v+ i% K$ A* v
: {% D/ z1 `% y( Y9 u3.2护理：①做好用药前的心理护理，耐心、详细讲解用药的方法、作用以及用药不良反应，消除其顾虑和恐惧心理，使其配合治疗。②从皮试开始时准备有关的急救物品，如气管插管、吸痰机、压舌板等，随时配合医生做好抢救准备。③使用ATC/ALG时，必须严格监护措施，注意观察患者生命体征及过敏、血象情况。密切观察生命体征的变化，开始时血压5min测1次，稳定后15～30min测1次；当血压不稳定时，首先减慢输液速度，等血压稳定后再作调整。严密观察患者的心率、心律，因为短时间内输注大量的液体加上应用大剂量的化疗药物以及免疫抑制剂的应用，导致的毒性大，因此应严密观察有无心慌、气促、胸闷情况，按医嘱调慢滴速。当患者出现发热、畏寒、寒颤及全身皮肤瘙痒、荨麻疹时，立即予保暖，再予安慰，尽量满足患者的生活需要，必要时遵医嘱抗组胺药或暂停输液，待患者情况症状缓解后，继续原治疗方案。大剂量使用ATG/ALG会引起血象急剧下降，特别是血小板下降。大多数患者的血小板数＜10109/L时，可引起多处出血尤其颅内出血会危及生命；严密观察，嘱患者绝对卧床休息，协助患者的日常生活。血小板
2 W9 _' _# ~$ F0 d% t8 r8 w# X( ~) l8 M1 [) u M7 T! n
4讨论3 d# z; J- s) }2 F! y0 }
; h: W+ a! [( v9 ~- v4 q1 G2 j随着免疫学的发展以及造血干细胞移植方案的改进，非清髓性造血干细胞移植（NST）已引起血液领域的广泛重视。由于传统的预处理方案是采用强烈的放化疗，因而带来了严重的预处理相关毒性（RRT）。非清髓性造血干细胞移植是以强有力的免疫抑制剂ATG/ALG为基础，其在预处理中有着极其重要的作用，可使患者在移植后形成供受者细胞共存的混合性嵌合体（MC），在此基础上进行供者的单个核细胞输注（DLI）达到供者血型的完全嵌合体（CC）［3］。
# h' V* q9 w: g3 _1 t5 X* J+ l- G$ ?) D, V- u6 Z' c
抗胸腺细胞球蛋白（ATG）及抗淋巴细胞球蛋白（ALG）都是异种动物血清提炼出来的免疫抑制剂，因而在应用过程中常出现过敏反应，为IV型变态反应，主要表现为皮疹，畏寒、发热，一般体温在38～39℃之间，淋巴结肿大，关节肿痛，腹痛，恶心、呕吐，神经性水肿，血压下降，肾小球肾炎，心肌炎。护理人员必须耐心倾听患者的主诉，严密观察病情，及时发现，及时治疗。
# b. @# M: _& v: s: E- Q- i* y+ p, |$ U( z0 U
在ATG/ALG的治疗与护理过程中，我们发现极大部分患者出现不良反应，一般以发热、寒颤为主，多数患者出现血压下降及少数一过性心律失常，经过减慢输注速度，辅助应用激素、非甾体消炎药可缓解，一般不需停止使用，为NST打下坚实的基础。0 E& P* b7 L! [& a8 ^; ?6 M
6 }8 h% f; ?; }1 Z1 i在异基因非清髓性移植过程中，我们使用大剂量免疫抑制剂（ATG/ALG）治疗，比再生障碍性贫血治疗中使用的剂量大1～2倍以上，此未见报道，因而在使用过程中出现的不良反应、并发症及毒性症状比一般性治疗严重，而移植过程中严密观察及精心护理至关重要。# R1 @0 R, o3 F
【参考文献】
7 h7 _. [; i6 o, E" s3 d# l［1］ 陈灏珠.实用内科学［M］.第11版.北京：人民卫生出版社，2001：2271-2272." a" I/ Q$ w. L( J( I, L2 O
' d5 ]8 O$ F" d6 N0 g% M& L9 R1 Z( b0 \
9 q5 `. Q1 y' a/ J' }) N( s3 ]1 @- {+ v4 f6 J
［2］ Slavin S, Nagler A, Naparstek E, et al. Nonmyeloablative stem cell transplantation and cell therapy as an alternative to conventional marrow transplantation with lethal cytoreduction for the treatment of malignant and nonmaliganant hematologic disease［J］. Blood, 1998, 91: 756.
. n j4 u! g R, z8 v: |. }6 Z, h3 r5 g
5 p/ T" F* D- @3 x2 \# ]- S3 D; V2 V& ?
& `' }( `& [3 }2 o4 \! b x& D ［3］ 李庆山，王顺清.临床荟萃［J］.2006，（21）：85，21. |
|
发表于 2009-3-3 12:25
发表于 2015-5-22 17:43
