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作者：刘艳丽 于建国作者单位：天津市宝坻区人民医院眼科， 天津 301800 ! \/ Q4 f1 t' {1 ?) a$ C
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2 c. M, s) a- f( I$ s( ?; ?: q 【摘要】 目的：探讨自体带角膜缘干细胞结膜瓣移植治疗翼状胬肉的临床疗效。方法：翼状胬肉175例（182眼），其中进展期161眼，复发性9眼，在显微镜下行胬肉组织切除联合自体带角膜缘干细胞的结膜瓣移植重建角膜缘，术后对角结膜创面修复生长情况跟踪观察。结果：经过术后平均2年的随访观察角结膜创面愈合良好，4例复发，复发率2.20%。结论：常规胬肉切除联合自体带角膜缘干细胞结膜瓣移植重建角膜缘术对降低胬肉复发率的效果是肯定的。 / c! \; B! e2 P5 w
【关键词】翼状胬肉 角膜缘干细胞 移 植
* y1 m. p% D' U8 F) ?0 c6 O Clinical Analysis of Conjunctiva with Limbus Stem Cell
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Transplantingfor Treatment of Pterygium& z$ |+ M, E4 z, g
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LIU Yan-li，YU Jian-guo2 X/ |9 r. Z. [" f
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Baodi District Hospital, Tianjin 301800, China' O$ k+ n" d2 O2 A |
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|9 P9 [& A4 S6 U, M0 bAbstract： Objective: To discuss the clinical effect of conjunctiva with limbus stem cell transplanting for treatment of pterygium.Method: The excision of pterygium was performed under microscope to reconstruct corneal limbus on 175 cases (182 eye ),including 161 eyes in progress term and 9 eyes of recurrence.The condition of keratoconjunctal restoration was observed.Result： In two years after operation,keratoconjunctal wound restored well with 4 cases recurring (recurrent rate was 2.20%).Conclusion：Conjunctiva with limbus stem cell transplanting for treatment of pterygium is effective.
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4 N7 f4 a4 ?$ p& e2 V9 s2 WKey words:Pterygium;Limbus stem cell;Transplanting; y1 L' A8 B0 _! _) N5 _) ]
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翼状胬肉的高复发性一直以来是眼科界面临的挑战。近年来角膜缘干细胞理论的建立和眼表重建技术的成熟，为开辟低复发率的术式指明了方向。我院自2002年1月至2006年12月共收治175例（182眼）翼状胬肉，行胬肉切除联合同侧带角膜干细胞的结膜瓣移植重建角膜缘术现报告如下：2 f& l+ m2 R/ Z' H2 K
7 v9 D; |) c* C% @! J6 G$ ?- v 1资料与方法$ q! C2 @$ A# \* T" {& C; ?0 {2 ` V
0 V) A) y& w1 v. b$ I6 E% R/ `/ X 1.1一般资料：本组175例（182眼）男性83例（87眼），女性92例（95眼）。年龄最大65岁，最小36岁，平均年龄51岁，原发性翼状胬肉166例（173眼），术后复发性翼状胬肉9例（9眼）。胬肉组织侵入角膜3～6mm，均为鼻侧，其中157例（164眼）为进展期。
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9 q4 k$ S t; W7 G6 D9 T B 1.2手术方法：术前常规滴喹诺酮类抗生素眼药3d，进展期的滴1%糖皮质激素眼药7d后手术。手术均在表麻加局麻下，在TOPCONOMS-610手术显微镜下进行。
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1.2.1切除胬肉组织：按常规切除胬肉组织的头部、颈部。充分分离结膜上皮层及其下的胬肉组织至结膜畔，切除胬肉组织，充分暴露角膜缘、巩膜，力求创面平整光滑无胬肉组织残留，手术时避免损伤巩膜及眼外肌。创面出血点烧灼止血，勿过分烧灼以免影响移植片存活。结膜上皮层尽量向角膜缘方向缝合以缩小术后巩膜暴露区。0 o0 S7 ?1 }: t; W
3 z% q5 q w. T9 ~* ~( g D* p 1.2.2制取移植片：完成胬肉切除术后，视胬肉颈部宽度从上方角膜缘向内剖切含0.5mm宽浅板层透明角膜及2.0～3.0mm宽球结膜瓣的移植片，尽量少带筋膜组织。
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9 N' j8 n6 \) y2 I 1.2.3移植片缝合：将移植片上皮层朝上平铺于裸露的巩膜上，角膜缘组织与植床的角膜缘相吻合，使之紧贴在巩膜上，用10-0尼龙线于4个顶角各缝1针固定在角巩膜缘植床上，保持移植片有一定张力，使其与植床紧密贴附。" H% I; w6 g, E* P
7 X! E- _& D3 v$ _5 R# h 1.3术后处理：术后四头带加压包扎1d，d2打开予贝复舒和喹诺酮类抗生素滴眼液交替点术眼4次/d，上皮修复后加用地塞米松滴眼液3次/d，用药一个月。7～12d拆线。术后1周、2周、1月、3月、6月、12月复诊，术后复发及时复诊。7 f1 {( o' H6 R/ L
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2结果
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! Z; e ~7 }# b3 n$ M# { 2.1复发标准：结膜明显充血肥厚，角膜创面有胬肉组织长入。/ Q8 ]4 t( ^3 i) B. w, w9 o
2 S+ m) K7 {* ^3 _) v7 ]3 y+ O 2.2随访情况：术后角膜上皮情况稳定正常，术后1个月结膜充血基本消退，结膜创面平滑透明。4例复发，其中一例移植片术后3d脱落，术后15d复发，另外3例移植片存活，术后22d、1月、2月时复发，予5-FU结膜下注射联合地塞米松滴眼液3次/d治疗后充血基本消退。
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1 ?' a; k# T/ u \: J 3讨论
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病理学研究表明胬肉成分是异常增生的成纤维细胞和新生血管。手术是目前治疗翼状胬肉的唯一方法。但手术创伤及术后炎症反应使残留胬肉组织中的成纤维细胞和血管内皮细胞活化，以及细胞外基质蛋白的沉积是导致纤维血管组织的形成、翼状胬肉复发的主要原因［1］。所以术中彻底切除胬肉组织是防止术后复发的基础。本组病例均在显微镜下操作，可最大限度的切除胬肉组织，并可使角膜缘的损伤大大降低，使术后炎症反应减轻，降低胬肉组织活化成分，为创面的迅速修复提供了良好的基础条件。( `0 @+ D& O* T* a y
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% S" _3 J& {8 g( M 角膜缘干细胞功能障碍是翼状胬肉发病的重要因素［2］。胬肉切除术后角膜缘创面干细胞功能缺陷，手术创伤加快成纤维细胞增生，巩膜面新生血管长入角膜创面是翼状胬肉复发的又一原因［3］。干细胞在上角膜缘和下角膜缘最多，密度最大，本组病例切除病变后将上方角膜缘带高密度干细胞的结膜瓣移植到创面区，可迅速恢复创面区干细胞的数量和功能，重建角膜缘的生理屏障，进而阻止变性结膜组织向角膜创面增生和移行。本组复发病例中移植片脱落者术后15d复发，从反面表明了角膜干细胞的屏障作用。
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术后角膜创面愈合时间及角膜缺氧状态延长，使角膜产生血管生长因子，是致胬肉复发率高的因素［4］。角膜缘干细胞有向角膜上皮和结膜上皮分化的双重特性，移植后可使角膜缘获得较多干细胞，这些干细胞可分化为角膜上皮，从而缩短角膜创面愈合时间，进而减轻缺氧状态，降低血管生长因子的生成，降低复发率。同时干细胞可分化为结膜上皮细胞，使巩膜暴露区迅速上皮化，遏制纤维血管的增生。
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( u, b! t/ o, S/ t自体角膜缘组织移植，切取的角膜缘干细胞当即又移植回原术眼角膜缘上，只是转移位置，干细胞总量不变，不存在因干细胞缺乏而发生失代偿的问题，自体组织移植不存在排斥反应问题而且费用低廉。自上方角膜缘切取移植片操作便利，造成的3mm创面很快修复，但在修复好之前不宜行青光眼滤过性手术以免渗漏。本术式不适用于角膜缘明显变性的患者。 z/ z. I5 x: F+ b* S H* g
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& W1 G8 I6 a5 }4 m4 x5 M0 s5 i 本组病例复发率2.20%，明显低于常规切除复发率20～40%和常规切除联合羊膜移植术复发率22.86%［5，6］。此外手术复发还与手术轻柔熟练、是否显微操作、彻底切除有关。. i6 R3 E6 _. W3 Q
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. o r2 D/ |: y( s9 L3 n [ ［2］刘阳．翼状胬肉发病机制的研究［J］．国外医学眼科分册，1999，23（4）：204-205．
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