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作者：赵杰 韩瑞发
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; }3 e3 a$ l" _ 【关键词】干细胞移植
4 }# j3 C! V) B( Q' W$ Q 【摘要】肾细胞癌对多种化疗药物几乎100%产生抗药，故晚期肾癌采用传统的化疗或放疗手段已不能有效抑制肿瘤生长和延长病人生存时间。近年来，白介素-2（IL-2）、干扰素-α（IFN-α）、细胞因子与化疗药物联合治疗方案在临床上取得了令人满意的疗效。特别是有关生物免疫治疗的方案、适应证与禁忌证、临床效果与评价，毒副作用与防治策略以及树突状细胞（Dendritic cells，DC）疫苗、同种干细胞移植和抗肿瘤新生血管形成的实验研究均取得了重大进展。本文就有关生物免疫治疗的临床应用与基础研究的新进展综述如下。 关键词肾癌 免疫治疗 抗血管生成 干细胞移植 尽管肾细胞癌对放疗和化疗均不敏感，但肾癌作为一种免疫原性肿瘤使生物免疫治疗晚期肾癌或转移癌成为可能。IL-2、IFN-α-2b用于肾细胞癌或转移癌的治疗效果已得到公认。经过大量的临床实践，有关细胞因子作为肾细胞癌或转移癌的抗肿瘤作用与评价、治疗方案、给药方式、适应证和禁忌证，毒副作用与防治策略;以及树突细胞、抗肿瘤新生血管形成和同种干细胞移植在肾癌生物免疫治疗的研究均取得了令人鼓舞的进展。1 i- ^7 ^, e1 `( @) @' e! Q
1 IL-2的应用与评价
5 H# m' G/ ~# m IL-2是T细胞和自然杀伤细胞（NK）生长与成熟的依赖因子，同时抗原激活的CD4 淋巴细胞又可产生IL-2。实验研究发现，IL-2在免疫系统的主要功能包括 ［1］ :①IL-2与膜表面受体结合激活了T淋巴细胞，使抗原特异性T细胞克隆扩增;②使大量粒细胞增殖，淋巴细胞因子激活的杀伤细胞（LAK）的活性增加;③刺激单核细胞表达其他细胞因子如IFN、TNF;④可激活细胞毒CD8 T细胞和单核细胞;IL-2抗肿瘤作用的生物免疫活性和疗效已经在肾癌或转移癌的临床实践中得到证实。 1.1 适应证与禁忌证 由于应用大剂量IL-2可引起严重血管通透性改变，对心、肺、肾的功能将产生严重的影响和毒副作用，甚至威胁病人的生命。因此，大剂量IL-2治疗时患者应具备以下条件 ［2］ :①正常心脏射血分数和心肌运动;②肺功能应在正常基线以上:第一秒呼气量>2L或≥总气量的75%;③血肌酐水平≤1.5mg/dl。而:①有活动性心脏病者;②出现脑转移症状者;③有活动性感染或HIV感染者，应禁用大剂量IL-2治疗。 1.2 大剂量IL-2的应用 依据Fyfe G等人 ［3］ 对255例转移性肾细胞癌患者应用大剂量IL-2治疗的临床研究结果，FDA批准了大剂量静推IL-2治疗转移性肾细胞癌。治疗方案为:静脉推注IL-2600000IU/kg或720000IU/kg，15min内完成。每8h1次，5天内不超过14次。休息10天后，可重复上述治疗。总反应率为15%，完全缓解率（CR）7%，部分缓解率（PR）8%。全部接受治疗后有客观反应者，平均存活时间为54个月。Libam ［4］ 等通过应用大剂量静脉推注rIL-2治疗转移性肾细胞癌的长期生存研究证实，65例患者中15例（26.8%）有客观反应，16例（28.6%）病情稳定，18例（32.1%）疾病进展。总体平均生存时间为20个月。2年、5年生存率分别为42%和21%。* X) d$ ]5 h$ I% B
1.3 小剂量IL-2的应用 小剂量IL-2皮下注射的方案 ［1］ :IL-2250000IU/kg，第1周每天1次，连续应用5天，然后改用IL-2125000IU/kg共6周。小剂量连续静脉点滴的方案为:IL-272000IU/kg体重，每8h1次，共14次为一疗程。小剂量IL-2静脉推注的方案是:72000IU/kg体重，每8h1次，共14次为一疗程。Yang，J.C等人 ［5］ 比较大剂量静推IL-2、小剂量静推IL-2或门诊病人皮下注射IL-2的疗效发现，上述治疗方案总反应率分别为21%和10%（P=0.033），但总体生存时间没有显著性差异（P=0.34）。大剂量IL-2组与小剂量组相比，3～4级的毒性反应率前者明显大于后者。Atkins，M.B ［6］ 随机比较大剂量IL-2静推和小剂量IL-2皮下注射，结论与Yang的研究结果相似。这提示，大剂量IL-2与小剂量IL-2相比总反应率高，但总体生存时间两者差异没有显著性，毒副作用与IL-2剂量呈正相关。 1.4 毒副作用和防治策略 毒副作用的严重性根据给药方式、用药剂量、治疗方案的不同而有所区别。大部副作用为自限性反应，通常在停止用药或治疗结束后症状多自行消失。大剂量IL-2治疗的临床常见副作用包括 ［7］ :①流感样症状发热、寒战、头痛、肌肉酸痛等症状，在治疗过程中可给予消炎痛、扑热息痛辅助治疗或预防;②胃肠道症状:恶心、呕吐;③毛细血管漏综合征（CLS）即IL-2诱发血管通透性增加，引起体液从血管内转移到组织间，出现心动过速、低血压、少尿、腹水、肺水肿，可适当补晶体液，但要限制在1-2L/天。必要时用α-肾上腺素激动剂如:去氧肾上腺素（0.5mcg.kg -1 .min -1 ）升压，多巴胺（2～4mcg.kg -1 min -1 ）以提高肾的血液灌注，预防肾功能不全的发生;④严重感染率约10%～30%，应用抗生素可预防感染发生;⑤少数患者发生心肌梗死、心律失常、呼吸衰竭，治疗前对病人心功能的评价和适应证的严格掌握是必要的 ［3］ 。7 z( }5 b+ |2 d F+ P
2 IFN-α-2b的应用与评价 2.1 IFN-α-2b的抗肿瘤作用 IFN-α-2b是肾癌生物免疫治疗公认的首选治疗药物，其抗肿瘤生物免疫的主要作用包括 ［8］ :①调节肿瘤免疫原性;②直接抗肿瘤增殖;③抑制肿瘤新生毛细血管形成;④上调肿瘤细胞主要组织相容复合体（MHC）抗原增强免疫细胞对肿瘤细胞识别与杀伤的易感性;⑤调节NK细胞和巨噬细胞免疫活性和免疫网络的放大效应。
5 ?. t5 W2 S( r" O8 \2.2 IFN-α-2b治疗方案与评价 通过对1000例IFN-α-2b治疗转移性肾细胞癌临床疗效的总结 ［1］ ，其总的有效反应率为12%，反应持续时间为2～12个月，具体应用剂量尚无明确的界定标准。一般IFN-α-2b使用剂量为5～20MU/天，每周应用3～5天，通常患者可以耐受。 AKINOBUGOTOH ［8］ 等报道了非转移性肾细胞癌根治性切除后，每天应用IFN-α-2b5MU/天，5次/周，从第5周起改为每周2次，维持1年，作为预防性辅助治疗。随访5、10年的生存率分别为90%和88%，复发率为19%、26%。但需要进一步随机对照研究以证实其确切疗效。 2.3 IFN-α-2b与IL-2的联合应用 Donskov F ［9］ 等人应用小剂量IL-2 IFN-α皮下注射治疗23例转移性肾细胞癌。客观反应率为20%，总体平均生存时间14个月。1～4年生存率分别为57%、35%、24%、22%。毒副作用为轻度和中度反应，但无治疗所致的相关性死亡。治疗期间有疾病进展的病人，其外周血中的单核细胞、嗜中性粒细胞略有升高，淋巴细胞数量没有改变，疗效较差。相反，患者外周血和肿瘤组织中淋巴细胞增多者其客观反应明显。Tourani JM ［10］ 等采用皮下注射IL-2 IFN-α-2b联合治疗转移性肾细胞癌。其方案是:IL-29×10 6 ～18×10 6 U/天，加IFN-α-2b6MU/天，每周3天，共12周为一疗程。客观反应率为21%，有严重毒副作用者占27%。1、2、4年生存率分别为61%、38%、17%。血沉降率35mm/h的患者3年生存率为19%（P 2.4 IFN-α-2b与化疗药物 近来人们用IL-2、IFN-α联用氟尿嘧啶或13-顺-维A酸治疗肾细胞癌的生物/化学免疫治疗。Atzpodies J等 ［11］ 报道了一项前瞻性试验，A组:皮下注射IFN-α-2b、IL-2和静脉滴注氟尿嘧啶。B组:为A组 13-顺-维A酸。C组:皮下注射IFN-α 长春碱。A、B、C组平均生存时间分别是25、27、16个月。客观反应率分别为31%、26%、20%。Ravaud A ［12］ 认为IL-2 IFN-α 5-氟尿嘧啶（5-FU）可作为免疫治疗失败的二线治疗。虽然有效反应率低，但可控制肿瘤的进展并能保持病情的稳定。 3 树突状细胞（DC）与DC疫苗 3.1 DC在肾癌免疫治疗中的作用 树突状细胞（DC）是免疫系统最有效的抗原递呈细胞（APC）。DC表面的MHC分子能与肿瘤抗原相结合，从而使T细胞识别抗原。DC表面B7分子能给T细胞提供协同刺激信号。这两种功能共同作用激活T细胞，产生抗肿瘤免疫。而肿瘤浸润性DC或荷瘤宿主DC功能缺陷，即DC表面MHC分子及共刺激分子不表达或低表达，使DC无法呈递肿瘤抗原、激活T细胞的识别和杀伤肿瘤细胞。5 J: N$ L- K0 E6 x
3.2 DC疫苗的应用与评价
* N9 m: w/ \# @' ^3.2.1 肿瘤溶解物负载DC（tumor-lysate pulsed autologous DC Tuly-DC） 将肿瘤细胞溶解物与DC混合培养，然后回输机体是一种新的生物免疫治疗手段。肿瘤溶解物包含多价抗原，负载DC后能诱导CTL多克隆放大，提高抗肿瘤效应。Gitlitz BJ ［13］ 等通过3次冻/溶获得的肿瘤溶解物和DC共同培养。经真皮内注射Tuly-DC疫苗治疗14例转移性肾细胞癌病人，其中仅有1例产生部分反应。Holtl等 ［14］ 将单核细胞起源的树突状细胞在GM-CSF、IL-4丰富的介 质中与自身肿瘤细胞溶解物共同培养，然后输入患者体内。21例肾癌病人中有2例完全反应，1例部分缓解，7例肿瘤无变化，11例肿瘤进展。全部病人平均随访18个月，8例存活。 3.2.2 肿瘤细胞/树突状细胞杂合体 肿瘤细胞和树突状细胞可通过聚乙二醇或电融合技术实现融合。这种杂合体既表达了全部肿瘤细胞抗原，又有树突状细胞的抗原呈递功能和T细胞激活功能。一项应用自身肿瘤细胞融合单核细胞起源的树突状细胞的研究报告 ［15］ 显示，应用肿瘤细胞/树突状细胞杂合体治疗17例转移性肾细胞癌，4例患者肿瘤完全消退，2例部分缓解，1例混合反应，总反应率为41%。Marten A ［16］ 等采用供者树突状细胞与异基因（8例）或自身（4例）肾癌细胞融合治疗转移性肾细胞癌。4例患者病情稳定，没有观察到副作用。异基因组和自身瘤苗组无疗效差别。治疗后7例出现迟发性超敏反应，其中2例肿瘤无变化。治疗后病人外周血淋巴细胞针对肾癌细胞的毒性作用增强。 3.2.3 肿瘤RNA转染的树突状细胞 用肿瘤细胞mRNA转染DC，可避免自身抗原刺激DC诱发自身免疫疾病的危险，而且可通过PCR从有限组织中扩增到足够数量的mR-NA。一项Ⅰ期临床试验 ［17］ 表明没有剂量限制性毒性或疫苗相关副作用，包括自身免疫反应。7例病人中有6例患者可检测出肿瘤特异性T细胞扩增。疫苗诱导的T细胞反应直接针对肾肿瘤相关抗原（TAA），但不针对正常肾组织表达的自身抗原。该研究证实仅有很低的肿瘤相关死亡率。病人平均随访22个月后，3例病人因肿瘤进展死亡。
& c5 M2 A1 T# I4 b% s4 ? 4 同种干细胞移植在肾癌治疗中的应用 同种干细胞移植已经证明对许多血液系统恶性肿瘤是一种有效的治疗方法。最初的研究目的是为大剂量化疗或放疗后提供造血干细胞，但人们很快就认识到治疗的成功是由于移植的同种T细胞的抗白血病效应。由于骨髓抑制性同种干细胞移植的高死亡率，研究者转移到减量预处理方案，形成一个供者/宿主造血细胞杂合体，即非骨髓抑制性同种移植（nonmyelablative allogeneic stem cell transplantation NMASCT），用于治疗肾细胞癌。 在NIH，Richard Childs ［18］ 等进行了NMASCT治疗免疫治疗难治性肾细胞癌中其方案包括:①环磷酰胺60mg/（kg?d），连续应用两天;②氟达拉宾25mg/（m 2 ?d），共应用5天;③开始移植HLA匹配的同种干细胞;④移植后应用环孢素A和小剂量甲氨蝶呤预防移植抗宿主疾病（graft-versus-host disease GVHD）。19例患者有10例肾细胞癌患者有显著疗效，其中3例肿瘤完全反应，7例部分反应，但有较高的GVHD发生率。Robert ［19］ 等报道了同种干细胞移植治疗12例肾癌患者，3例分别在180、270、180天时观察到部分缓解，保持稳定达673、411和231天。1例患者病情稳定，存活286天。1例在183天时死于疾病进展，3例死于移植相关并发症包括急性GVHD、慢性GVHD和感染。3例治疗反应良好者在肿瘤消退前都产生过GVHD。 典型的转移灶消退通常在移植后4～8个月。大多数病例宿主T细胞不再被检测出来，与供者T细胞嵌合体完全建立时肿瘤开始消退。肿瘤消退和GVHD相关，表明供者免疫系统介导了肿瘤消退作用。Darrel D ［20］ 等从干细胞移植后缓解病人的外周血中分离出了细胞毒性CD8 T细胞，体外实验证实具有很强杀伤肾癌细胞的能力。许多体外试验表明患者和供者之间次级组织相容复合体抗原差异是移植抗肿瘤（graft-versus tumor GVT）效应的靶点。这些确切的肿瘤抗原的阐明，为干细胞移植抗肿瘤效应的确切机制提供新的科学依据。 5 肾癌的抗血管生成基因治疗 抗肿瘤血管生成的基因治疗是人类治疗晚期肾癌的全新治疗策略，应用基因重组技术建立以腺病毒、腺相关病毒的重组血管抑素（angiostatin）、内皮抑素（endostatin，ES）载体，通过直接瘤内注射或选择性血管途径将重组腺病毒、腺相关病毒的重组血管抑素、内皮抑素载体转染肾细胞癌，达到抑制和消除肿瘤新生血管的形成，抑制肿瘤细胞分化与增殖，促进肿瘤细胞凋亡和增强肾癌细胞对生物免疫治疗的敏感性。Ichiro Yoshimura ［21］ 等观察到腺病毒重组可溶性血管内皮生长因子受体（sFlt-1）抑制鼠肾细胞癌生长和肺转移癌的形成。病理组织学研究证实转移灶内的新生血管明显减少，肿瘤细胞凋亡显著增加。Pulkanen KJ ［22］ 等人应用联合腺病毒-单纯疱疹病毒重组胸苷酸激酶和内皮抑素基因治疗裸鼠肾细胞癌模型，证明其抗肿瘤效果显著。Ci-chon T ［23］ 等报道电转移内皮抑素基因到裸鼠肾癌细胞内，发现不仅能抑制肿瘤的生长而且能减少肺转移癌的发生。 ( E" f1 ?& y$ f; h' I6 S
6 结语 尽管生物免疫治疗对晚期肾细胞癌总有效反应率仅为15%～25%，但生物免疫治疗为提高晚期肾细胞癌患者的生存率或延长其生存时间上已被认为是新的有效治疗手段。如何提高晚期肾细胞癌患者的治愈率和长期生存率仍需进一步研究与实践。 参考文献 1 Barbara J，Gitlitz，Robert A，et al.Cytokine-based therapy for metastat-tic renal cell cancer.Urol Clin N Am，2003，30:589-600.
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作者单位:300211天津医科大学第二医院泌尿外科
9 L6 k( f2 N: l# G' Q1 Y/ l$ r（收稿日期:2004-09-23） （编辑青 山） |
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发表于 2015-5-29 17:59
