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作者:孙秀玲,张宝荣,张红艳,张春圆作者单位:首都医科大学宣武医院血液科(北京,100053) 9 f, ~, m4 l" o) x
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【摘要】 对14例进展型多发性硬化患者行输注自体外周造血干细胞治疗。结果14例患者无1例移植相关死亡,移植后神经损害得到改善。提出输注前做好心理护理,配合采集造血干细胞,观察预处理化疗药物毒副反应;输注中注意滴速;输注后积极预防感染与出血是其配合重点。
$ Z. h( D4 ?! E" h6 v 【关键词】多发性硬化; 造血干细胞; 护理* D0 y: o$ W) L( S
多发性硬化(MS)是以中枢神经系统炎性脱髓鞘为特征的自身免疫性疾病,引起T细胞介导的免疫紊乱,导致局部髓鞘破坏和继发轴索损害,继而出现肢体瘫痪、共济失调、感觉障碍等表现,部分患者病情呈进行性加重。传统治疗方法难以阻止疾病的进展,严重影响了患者的工作和生活质量[1]。我科自2001~2004年通过外周造血干细胞移植治疗进展型多发性硬化(PMS)14例,护理报告如下。
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W5 ~, w3 ?& k% C1临床资料
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1.1一般资料0 v, e* m, D F
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14例中,男4例、女10例,年龄20~50岁、平均36.1岁。其中原发进展型4例,继发进展型10例,确诊至移植时间1~13(平均3.0)年。患者此前经糖皮质激素(甲泼尼龙、地塞米松)、干扰素、免疫球蛋白治疗,疗效不佳,病情进一步加重,因此行自体外周造血干细胞移植。+ \% r A: I9 o" O% N; j
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1.2治疗方法. H$ L7 H# l& Z- ]5 g
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①采集造血干细胞。在患者缓解期时,采集造血干细胞后进行处理,冻存于-80℃低温冰箱。 ②预处理。根据患者的身高、体重、体表面积给予超大剂量化疗。③回输造血干细胞。0 n! e, P/ U0 p ~" q2 J" p/ N
) ~2 _9 k) n0 B/ y$ X1.3结果
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14例中,无1例移植相关死亡。出现不同程度的预处理相关性腹泻9例;感染性发热7例;轻度肝功能损害2例;2例在血常规恢复时出现神经功能损害症状轻度加重,血常规恢复后消失。移植后疾病无活动生存者14例。住层流室时间23~45 d,平均30.0 d。移植后随访满18个月共10例,神经功能残疾量表(EDSS)评分[2]均较移植前降低。
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% i$ v& b% @; V5 Q; s2护理) }; i/ D+ d. [% G* m1 g8 X: J
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2.1输注前护理
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7 H/ ~+ U4 z" f4 z2.1.1心理护理:由于病情进展迅速、疗效差,患者入住层流室处于封闭环境,亲属不在身边致使心情焦虑。此时心理护理尤其重要,耐心细致向患者做好解释工作,协助做好各项生活护理,调动患者的积极性,使其主动配合各项治疗和护理。2 h1 m: i$ U0 p2 ^5 |' G
$ { R, J* ~) z \2.1.2采集造血干细胞:专人负责,采集过程中观察患者有无口干、心悸、胸闷、四肢麻木、抽搐、发热及出血等异常表现,一旦发生立即通知医生并协助对症处理。本组14例采集造血干细胞过程顺利,仅2例出现手脚麻木,给予10%葡萄糖酸钙10~20 ml静脉注射症状缓解。0 z( J/ o$ Q) m! h8 |8 k* H9 }' q
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2.1.3观察预处理化疗药物毒副反应:本组预处理均采用BEAM方案[3],14例均给予枢丹止吐,法莫替丁保护胃粘膜。预处理结束24 h后回输造血干细胞。预处理过程顺利,均给予心电监护严密监测生命体征变化,输液泵控制输液速度,以防心力衰竭;准确记录出入量,每日测尿常规。本组7例出现频繁恶心呕吐等胃肠道反应。9例预处理后3~8 d出现预处理相关性腹泻,给予抗生素及思密达止泻治疗,大量补液及静脉高营养,5~10 d腹泻症状缓解。同时嘱患者禁食油腻食物,以免引起或加重腹泻[4]。5 v( F0 s: H* d5 z& B
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2.2输注时护理3 m; z5 T$ W; A5 `1 Q& h. ?! W/ |
" D! Z _, \. E因造血干细胞粘稠,宜选用粗大血管。本组13例选用PICC置管,1例因外周静脉血管极差故给予锁骨下静脉置管。输注前根据医嘱给予地塞米松2 mg抗过敏,30 min后开始输注,开始时速度宜慢(20~30 gtt/min),观察20 min,患者无任何不适,速度逐渐加快(40~60 gtt/min)。输注前后均用0.9%氯化钠注射液冲洗管道,以避免干细胞与其它液体相混合。本组14例使用天津哈那好医材有限公司生产的一次性输血器进行输注。其独特的Y型装置一侧针头插进0.9%氯化钠注射液瓶内,一侧插进造血干细胞血袋保持完全无菌状态。输注完毕后,以0.9%氯化钠注射液50 ml注入袋内,使袋内剩余的造血干细胞完全输入。输注过程中,严格执行无菌操作。严密观察病情变化,观察有无发热、心悸、胸闷等。本组14例输注过程顺利,无异常病情变化。
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8 `; g+ i+ T; D8 r1 Y& s: B2.3输注后护理1 U( }- S/ E% i. r- G a( O0 T
& K( d3 D- X- X0 R! p( R2.3.1防治感染:PMS患者大多四肢活动不便或存在各种视听感觉障碍,需加强生活护理,积极预防感染。①感染性发热。本组出现7例感染性发热,体温38.0~40.5℃,经抗生素治疗后感染得到控制,3~7 d体温降至正常。②口腔。餐后、睡前协助患者用复方氯己定漱口液含漱,鼓励患者进食、饮水,保持口腔清洁及口腔粘膜完整。本组2例出现口腔粘膜破溃,用碘甘油涂抹患处,口腔疼痛时给予0.5%地卡因溶液漱口,患者血常规恢复后粘膜破溃处愈合。③皮肤。每日用温水清洁皮肤2次;每周更换无菌被服2次,有污迹随时更换,保持床单平整、干燥、无屑;每日餐前便后用乙醇棉球擦手。④肛周。由于输注大量化疗药物,本组9例出现预处理相关性腹泻,此时会阴及肛周护理非常重要。每次便后及睡前予1∶2 000氯己定液清洗肛周,防止肛周感染。对有肛周脓肿和痔疮史的患者,尤其应做好预防工作[5]。腹泻时,准确记录出入量。⑤眼、耳、鼻。用氧氟沙星滴眼液滴眼,滴耳液涂抹鼻腔及外耳道,2次/d。⑥食品。每餐饭菜用微波炉消毒灭菌,水果以消毒液浸泡30 min,无菌刀削皮后食用。MS患者有吞咽障碍时给予半流食,采用半卧位或侧卧位,进食速度要慢,以防呛咳引起窒息。⑦管道护理。做好PICC、锁骨下静脉插管的护理,严格无菌操作,保持静脉通畅,防止医源性感染。⑧血常规。每日抽血检查血常规,极期时根据医嘱给予粒细胞刺激因子5 μg/kg皮下注射刺激造血细胞增生分化。
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2.3.2预防出血:每日观察血小板变化,根据医嘱给予血小板过滤器输注辐照单采血小板。①口腔。予软毛牙刷刷牙或复方氯己定漱口液漱口,以免刺激牙龈引起出血。②皮肤。观察皮肤粘膜有无出血点及瘀斑,穿刺后协助按压穿刺点20 min至不出血。绝对卧床休息,防止外伤。③颅内出血。血小板
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- C2 h- @/ u7 H3讨论
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) g6 v; R+ b! W& JMS的传统治疗方法是应用激素等药物进行免疫干预,但MS患者病情顽固,反复发作,常导致患者残疾加重甚至死亡。造血干细胞移植是近年迅速发展的一项治疗技术。其用于MS的理论基础是,首先应用大剂量的预处理抑制患者的免疫系统功能,减少脱髓鞘和炎症细胞的损害,再用已采集的自体外周造血干细胞回输体内,重建正常的免疫系统。此时体内大多数被髓鞘碱性蛋白(MBP)激活的T细胞已被清除,而再产生的细胞有可能耐受自身抗原,即不对MBP进行应答[6],进而脱髓鞘病变不再继续,病情得到控制。患者移植后的EDSS评分和平均年发病次数较移植前均明显降低,神经功能损害得到改善,生活质量得到提高。本组全部患者采用BEAM方案进行预处理,无移植相关死亡,移植并发症经积极治疗可以控制,造血功能重建,免疫功能恢复。自体外周造血干细胞移植是有效治疗MS的新方法。
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