作者：方永强，杨咏梅，吴欣怡作者单位：武警山东边防总队医院，山东 济南 250014；济南市中心医院，山东 济南 250013；齐鲁医院，山东 济南 250012 Q% Y6 F* `4 f1 a" v . n- g; l5 k; I8 @! w( w5 i
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【关键词】角膜缘干细胞移植； 复发性翼状胬肉 0 I9 V6 g9 S6 p. R 翼状胬肉是眼科的一种常见眼表疾病，病因不明，与长期野外工作、风沙刺激及紫外线照射有关，以手术治疗为主。传统的胬肉切除术复发率很高24%~89%[1]，再次及多次手术，不但增加了病人的痛苦，复发的胬肉更加重了对眼表的破坏，甚至引起睑球粘连、眼球运动受限及复视等严重并发症，影响病人的生活质量。人们尝试用不同的办法来降低胬肉的复发率，如：丝裂霉素c术中或术后局部应用，羊膜移植等等，这对降低胬肉的复发起了很大作用，但这些方法都有其局限性，难以从根本上消除复发[2~5]。近些年来，角膜缘干细胞的研究及在治疗眼表疾病中的应用，引起了眼科界的普遍重视，根据干细胞理论设计的角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉的手术也相继开展起来。本文总结了本院2000年2月—2002年7月收治的58例（59眼）复发胬肉患者术后追踪观察结果，旨在评价角膜缘干细胞移植抑制胬肉复发的效果。 + z4 Y& s' ]; ?" S8 C: j5 F 7 G3 V* J! o. i1 d. _; k; w 1资料和方法 6 i. N# a1 V) s9 ? # z: P' P# Y$ e" X+ v+ l7 V 1．1对象本院2000年2月—2002年7月收治的58例（59眼）复发胬肉患者，其中男性40例41眼（68．96%），女性18例（31．04%）；年龄为38~76岁，平均（61．12±11．27）岁；其中52眼为第1次术后复发，5眼为第2次术后复发，2眼第3次术后复发。据病史，病人以往的手术方式多为胬肉单纯切除，切除加结膜移植，或单纯切除加术后同位素照射等；患眼均有不同程度的结膜下纤维组织增生及瘢痕形成，1例病人有睑球粘连，19只患眼复发胬肉头部已达瞳孔缘，25例已达角膜缘内3~3．5 mm，1例患者已达瞳孔缘内1 mm。所有病人均为鼻侧胬肉。 & z! y- y/ J; |& C' u" Z% z" M. W5 C' D# X. a" R
1．2方法 ; T( t% J$ s+ \( { + c2 I, R% |( W" r1 \5 _ 1．2．1术前准备及麻醉术前准备同普通胬肉切除术，术前3 d 双眼点抗生素眼药水，清洁结膜囊。麻醉用0．5%的丁卡因表麻，2%的利多卡因做胬肉局部浸润麻醉，视病人的血压及全身情况决定是否加入适量盐酸肾上腺素，以减少术中出血。" s6 a- Z7 Z, b- Z* g+ N5 ^# F% ?9 r
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122手术过程显微镜下，在不损伤下方角膜基质的前提下，尽量干净地去除胬肉头部， 如果基质浑浊严重，同时做一表面角膜切除术，清除所有的结膜下纤维增生组织，暴露巩膜，注意勿损伤水平直肌。同一眼12点方位角巩膜切取包含一薄层角膜基质及球结膜在内的4 mm2．5~3 mm 带结膜蒂的植片，勿伤及结膜下Tenon膜，将此植片小心仔细地移到手术部位，10~0尼龙线固定3针；如有睑球粘连，尚需松解粘连，并行干细胞联合羊膜移植术。如需行抗青光眼术，应在眼球下方6点方位取植片。 , g: m9 c4 g6 H% b$ ~ # v( f7 i: N3 {) [% m0 { _2 q4 m# e 12．3术后处理术毕眼球下方球注庆大霉素2万单位加地塞米松2．5 mg，加压包眼1 d，以后每天更换敷料，7 d 拆线。滴典必殊眼药水，术后1~2周，1次/2 h，逐减点眼次数。两个月后停用典必殊眼药水。; U/ _. z: p8 [
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2．1术后3~4 d 均有结膜充血、水肿、异物刺激感，逐渐减轻。荧光素染色检查角膜创面上皮修复情况，3~7 d 内，所有术眼角膜创面上皮修复完成。角膜新生上皮早期有不同程度的水肿，但持续不超过1周；结膜创口1周内愈合平整。 U; M( n! A- t" y8 W- c
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2．2术后2~3周新生角膜上皮牢固附着于角膜上，无水肿；结膜充血减轻，结膜下未见纤维增生。5 T9 T* l/ l0 d9 \: ~
/ _( Y' s! p9 g% D3 T/ j1 @, [ 2．3术后1~3个月，胬肉头部侵蚀变性浑浊的角膜组织渐变透明，角膜上皮接近生理状态，光滑、透明；病人的视力都有不同程度的提高：外观改善，无自觉不适症状。 & r9 [# ]6 E- v0 D+ r 7 m. B/ G |* k5 y9 S [# { 2．4原植片切取处，愈合平整，未见瘢痕形成，假性胬肉长入角膜等手术并发症产生。. G6 f8 p) D, W; N: w! ]2 Z, p
# {( p" |! U! n) Y; Y 3讨论 1 n- D" K: p9 A1 y 5 U* M2 h- t' Q J9 z6 k 翼状胬肉术后复发是长期困扰眼科工作者的一个重大问题，以往的研究认为，手术创伤刺激及其术后炎症反应，使胬肉组织残存的成纤维细胞和血管细胞活化，导致纤维血管组织形成，胬肉术后复发。术中能否干净彻底地切除胬肉组织是手术成败的关键[6]。随着手术器械、技术的日益精细，人们可以在手术显微镜下干净彻底地切除胬肉组织，有的还附加了在手术部位应用抗代谢药物如丝裂霉素c等或局部移植能抑制纤维增强的生物膜组织如羊膜等，但仍未从根本上解决胬肉复发的问题。近年来，对角膜缘干细胞的深入研究，使我们认识到胬肉手术部位角膜缘干细胞的损伤或缺失，也许是胬肉复发的根本原因所在。特异性K64角蛋白表达手段检测证明：角膜缘干细胞是存在于角膜缘基底部的一些细胞，它们不仅是角膜上皮增殖分化和角膜损伤修复的来源，同时，正常的角膜缘干细胞还可以作为屏障阻止结膜细胞角膜缘侵入角膜[8]。在胬肉切除过程中，角膜缘的干细胞被损伤或被一同祛除掉，角膜创伤修复主要是靠周围正常角膜上皮的移行来完成的，这使得此处的创面修复速度缓慢，从而为纤维血管组织的长入提供了方便；同时，由于角膜缘的屏障功能受损，结膜上皮伴同新生血管纤维组织向角膜表面生长，引起胬肉复发。自体角膜缘干细胞移植为手术部位提供了自体正常的干细胞，其增殖分化迅速修复角膜创面，并构建角巩膜缘的屏障，有效防止了结膜细胞和纤维血管组织向角膜的入侵，从而有效抑制了胬肉复发。席兴华等[7]比较了干细胞移植、羊膜移植、结膜下转位移植术后角膜创面修复时间和术后随访胬肉复发率，结果显示：角膜创面修复时间分别为625，773和850 d，前者和后二者比较，差异有显著性。复发率分别为0，77%，179%；复发的原因是术后两周角膜创面未愈合，导致纤维血管组织长入角膜。本研究观察的58例病人，经自体干细胞移植术后无一例复发，与席兴华的结果一致。因此，我们认为显微切除联合自体角膜缘干细胞移植是治疗复发性胬肉的有效方法，其具有病变组织祛除彻底、角膜创面修复快、复发率低、简单易行等优点。 ! @% t& M- P8 B 【参考文献】8 ~2 g6 r9 |! c" B; u
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